Primär mediastinales B-Zell-Lymphom – Pathogenese, Diagnostik und Therapie

Epidemiologie, klinische Präsentation, Pathogenese

Das primär mediastinale (thymische) B-Zell-Lymphom (PMBL) stellt mit einer jährlichen Inzidenz von 0,4 Neuerkrankungen pro 1 Million Menschen ein seltenes aggressives B-Zell-Lymphom dar, das ca. 2–4 % aller Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) ausmacht [1, 2].
Charakteristischerweise sind besonders junge Frauen betroffen, die im 3. bis 4. Lebensjahrzehnt erkranken (Ratio Frauen/Männer 2 : 1) [3–6]. Das PMBL kommt aber auch bei jungen Erwachsenen und Kindern vor [7]. Patienten mit PMBL präsentieren sich häufig mit Symptomen einer oberen Einflussstauung oder Atemwegskompression, die aus dem lokal inva-siven Wachstum der anterioren media-stinalen Raumforderung resultieren
[8, 9].
Weitere Manifestationen der Erkrankung können Perikardtamponaden, Thrombosen der zervikalen Gefäße, Pleuraergüsse oder seltener auch ein
Tumorlyse-Syndrom sein. Laborchemisch besteht häufig eine LDH-Erhöhung; bei der Hälfte der Patienten mit PMBL liegen auch B-Symptome vor [6].
Initial wurde das PMBL als DLBCL-Subtyp gewertet [10, 11]. Im Unterschied zu anderen B-Zell-Lymphomen exprimieren PMBL-Zellen wie die Reed-Sternberg-Zellen des klassischen Hodgkin-Lymphoms (cHL) jedoch häufig keine Immunglobuline [10]. Durch den Einsatz komparativer Transkriptom-Analysen konnten weitere Unterschiede zwischen PMBL und DLBCL herausgearbeitet werden, etwa eine reduzierte Expression von Komponenten des B-Zell-Rezeptor-Si-gnalweges und eine konstitutive Aktivierung der JAK/STAT- und NF-κB-Signalkaskaden [12, 13]. Diese molekularen sowie spezifischen klinischen Charakteristika des PMBL ließen Ähnlichkeiten mit dem cHL weiter apparent werden, sodass das PMBL in der WHO-Klassifikation seit 2001 als eigene Entität geführt wird (Tab. 1) [14, 15].

Molekulare Untersuchungen legen nahe, dass PMBLs transformierten Antigen-exponierten Keimzentrumszellen entstammen [16, 17]. Als Ursprungszelle werden vornehmlich thymische, medulläre B-Zellen postuliert [15], [17], wenngleich ein nodaler Keimzentrums-Ursprung mit nachfolgender Migration in den Thymus immer wieder diskutiert wird [18]. Morphologisch finden sich mittelgroße bis große Tumorzellen mit hellem Zytoplasma [19], die klassische B-Zell-Antigene wie CD19 und CD20 exprimieren, negativ für CD5 sind und sich über den Nachweis einer schwachen CD30-, TRAF-1-, nuclear c-Rel-, CD200-, MAL- und PD-L1-Expression vom DLBCL abgrenzen lassen [19, 21]. In seltenen Fällen findet sich eine geringe Zahl an Reed-Sternberg-ähnlichen Zellen, die eine Abgrenzung zum cHL erschweren, sodass in der gegenwärtigen WHO-Klassifikation für diese Fälle die Kategorie „Gray-Zone-Lymphom mit intermediären Charakteristika zwischen DLBCL und cHL“ geschaffen wurde [15, 22, 23] (Tab. 1).
Obwohl das PMBL eher bei jüngeren Patienten auftritt, konnte ähnlich wie beim cHL eine hohe Mutationslast (tumor mutational burden) gefunden werden, sodass sich das PMBL – wie das cHL – in die Gruppe der hochgradig mutierten Tumoren einordnet [24, 25]. PMBLs zeichnen sich durch eine konstitutive Aktivierung des JAK-STAT- und NF-κB Signalweges aus, für deren Aktivierung in den letzten Jahren eine Vielzahl genetischer Alterationen identifiziert wurde (Abb. 1) [25, 26].

So wird der NF-κB-Signalweg häufig durch Genkopiezahl-Vermehrung von 2p16.1/REL [6, 27, 28] aktiviert. Weiterhin  finden sich häufig inaktivierende Mutationen im NF-κB-Negativ-Regulator TNFAIP3 [29, 30]. Der JAK-STAT-Signalweg wird gleichermaßen durch onkogenen Zugewinn von Aktivatoren des Signalweges (IL4R- und STAT6-Mutationen [31, 32], 9p24.1/JAK2-Zugewinn [33]) sowie den Verlust von Negativ-Regulatoren (SOCS1 Inaktivierung, PTPN1-Mutationen [34, 35]) aktiviert (Abb. 1). Daneben finden sich im PMBL Alterationen, welche die Zellzyklus-Funktion von p53 stören (Mutationen in TP53 [25] und Promoter-Hypermethylierung des p16/INK-Lokus [36]) sowie Alterationen, die zu Chromatin-Veränderungen und deregulierter Transkription führen (ZNF217, EZH2, Histongene, PAX5, IKZF3 und IRF2BP2 [25], 9p24.1/JMJD2C-Zugewinn [37]) (Abb. 1).
Interessanterweise enthält die 9p24.1-amplifizierte Region neben JAK2 und JMJD2C auch die Gene der PD-1-Liganden, PD-L1 (CD274) und PD-L2 (PDCD1LG2), was zur erhöhten Expression von PD-L1 und PD-L2 führt und damit den malignen Zellen einen effizienten Immunescape ermöglicht (Abb. 1) [13, 33, 38, 39]. Durch die gleichzeitige Genkopiezahl-Vermehrung von JAK2 auf 9p24.1 kommt es zudem zur weiteren  onkogenen Steigerung der Expression der PD-1-Liganden durch Aktivierung des JAK-STAT-Signalweges [33, 38]. Daneben sind strukturelle Genveränderungen beschrieben, die eine Erhöhung der PD-L1- und/oder PD-L2-Expression ermöglichen, etwa Translokationen von PD-L1 oder PD-L2 oder Inversionen oder Deletionen der3’-UTR von PD-L1 [40].
Daneben weisen PMBL weitere genetische Veränderungen des Immunescapes auf (Abb. 1). Dabei konnten sowohl direkte Genkopiezahl Verminderung der MHC-Loci I/II [10, 25, 39, 41, 42] als auch signifikante Mutationen des B2M-Gens identifiziert werden [25]. Zu den häufigen Veränderungen gehören auch Translokationen des CIITA-Genes (40 %), die  den wesentlichen Transkriptionsfaktor für die MHC-Klasse-II-Expression inaktivieren [43, 44].

Diagnostik, Stadieneinteilung

Die Diagnose erfolgt durch eine Biop-sie und (Referenz-)pathologische Beurteilung sowie Korrelation mit Klinik und Epidemiologie. Aufgrund der Lage im vorderen Mediastinum ist es häufig schwierig, eine Exzisionsbiopsie zu gewinnen. Dennoch sollte ein möglichst großes Biopsat z. B. durch Mediastino- oder Thorakoskopie angestrebt werden, da eine häufig bestehende Fibrose die pathologische Beurteilung von kleinen Gewebebiopsien (z. B. nach Feinnadel-aspiration) erschwert. Nach der Diagnose erfolgen das Staging und die Stadieneinteilung analog zum DLBCL. Die Beurteilung des Therapieansprechens erfolgt in der Bildgebung nach den Lugano-/RECIL 2017-Kriterien, die auf den Cheson-Kriterien basieren [45]. Unterschieden werden Komplettremission (CR), partielle Remission (PR), Krankheitsstabilisierungen (stable disease; SD) und Krankheitsprogressionen (progressive disease; PD). Bei den meisten Patienten erfolgt die Diagnose im Stadium I oder II nach Ann- Arbor-Klassifikation [14]. Eine Infiltration des Knochenmarks oder ein Befall entfernter Lymphknoten liefert differentialdiagnostische Hinweise auf ein vom PMBL abzugrenzendes systemisches Lymphom mit sekundärer mediastinaler Manifestation [14]. Molekulare Analysen haben auch PMBL-ähnliche Lymphome außerhalb des Mediastinums identifiziert [46]. Zur besseren molekularen Identifizierung von PMBLs existieren mittlerweile Gensignaturen, die mittels digitaler Genexpressionsanalyse gemessen werden können, aber derzeit keine Routinediagnostik darstellen [47]. Rezidive des PMBL manifestieren sich hingegen häufiger extranodal, meist in Leber, Gastrointestinaltrakt, Nieren, Ovarien und ZNS [3, 18, 48].

Prognose, Risikostratifikation

Die Heilungsraten für PMBL nach Kombinationstherapie aus Immunchemotherapie und Strahlentherapie, aber auch nach dosisintensiviertem strahlentherapiefreiem Regime, sind exzellent [49, 58]. Bei primärer Refraktärität oder Rezidiv führt eine Salvage-Therapie jedoch nur selten zur Heilung. Der internationale prognostische Index (IPI) erlaubt beim PMBL keine Risikostratifizierung [6, 50].
Zusammen mit pleuralen oder perikardialen Ergüssen, die in einer japanischen Kohorte als unabhängige Risikofaktoren identifiziert wurden, könnte der so berechnete PMBIPI in Zukunft pro-gnostischen Wert erlangen; hier ist jedoch noch eine weitere Validierung in prospektiven Studien nötig [51]. Das bisherige Fehlen valider klinischer Prognoseparameter unterstreicht die Bedeutung neuer, auf Bildgebung und molekularen Markern basierender Risikofaktoren.
Eine geringe metabolische Aktivität des Tumors im initialen oder nach Therapie durchgeführten FDG-PET scheint einen günstigen Verlauf vorherzusagen [52, 53]. Eine residuale metabolische Aktivität ist hierbei mit einem schlechteren Outcome assoziiert [52]. In einer pro-spektiven Studie mit einer gemischten Population aus 30 DLBCL- und PMBL-Patienten wurde die Korrelation zwischen zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) und Tumorbiopsien sowie FDG-PET-CT zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und im weiteren Verlauf untersucht. Bei drei von vier untersuchten PMBL-Patienten stimmten Tumor- und Plasmagenotyp überein und korrelierten mit dem klinischen Verlauf [54]. Es sind jedoch weitere Studien nötig, bevor auf Grundlage des PET und/oder ctDNA eine Therapiesteuerung möglich ist.

Therapie

Erstlinie

Das Therapieziel in der Erstlinie beim PMBL ist kurativ; die Evidenz für verwendete Therapiestrategien entstammt retrospektiven und/oder unkontrollierten prospektiven Studien. Aufgrund des jungen Alters bei Erstdiagnose sollte jeder Patient/jede Patientin das Angebot einer Fertilitätsberatung erhalten.
Basierend auf der bisherigen Studienlage erhalten alle Patienten zunächst eine Induktionschemotherapie. Durch empirische Verbesserungen der letzten Jahre existieren für PMBL zwei unterschied-liche Immunchemotherapien mit exzellenten Ansprechraten. Leider liegen bisher keine Daten aus prospektiven randomisierten Studien vor, die die Wahl der Immunchemotherapie oder den Stellenwert der Bestrahlung in der Rituximab-Ära zweifelsfrei evaluieren. Entsprechend gibt es derzeit keine einheitlichen Therapiestandards, und die Strategie variiert je nach Zentrum und Region (Abb. 2).

Viele Zentren behandeln PMBLs mit 6–8 Zyklen R-CHOP gefolgt von einer Involved-field-Bestrahlung des Bulks (> 10 cm) mit 39,6 Gy; dieses Vorgehen basiert auf einer  Subgruppenanalyse des MabThera-International Trial (MInT), in dem CHOP mit oder ohne Rituximab bei Patienten unter 60 Jahren evaluiert wurde [55, 56]. In dieser Studie führte die Hinzunahme von Rituximab zu einem signifikanten Anstieg der CR-Rate. Im Rahmen des MInT-Protokolls wurde eine Bestrahlung bei Patienten mit Bulk oder extranodaler Manifestation durchgeführt; es bleibt jedoch unklar, ob das verbesserte Ansprechen auf die Bestrahlung zurückzuführen ist oder ob die residualen Raumforderungen auch ohne Bestrahlung zurückgegangen wären [57]. Die jüngst vorgestellte Subgruppenanalyse der Unfolder-Studie der German Lymphoma Alliance (GLA) zeigte keinen Unterschied im Überleben zwischen Patienten, die R-CHOP-14 oder R-CHOP-21 erhielten [58]. Das 3-Jahres-Gesamtüberleben in dieser Patientengruppe betrug
96 % [58]. Ebenfalls lässt diese Analyse vermuten, dass nur Patienten, die nach R-CHOP eine PR erreichen, von einer zusätzlichen Bestrahlung profitieren [58]. Bei der Identifizierung dieser Patienten könnte das PET-CT künftig eine größere Rolle spielen. Derzeit wird in der randomisierten IELSG-37-Studie (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01599559) getestet, ob eine Strahlentherapie bei PET-negativen Tumoren verzichtbar ist.
Eine Alternative zur Therapie mit R-CHOP stellt die Behandlung mit 6–8 Zyklen da-EPOCH-R ohne zusätzliche  Strahlentherapie dar. Dies basiert auf einer relativ kleinen, unizentrischen Phase-II-Studie, in der das 5-Jahres-Ereignisfreie- und das Gesamtüberleben 93 % bzw. 97 % betrug [49]. Diese Studie wird kontrovers diskutiert, etablierte aber für Patient(inn)en mit PMBL ein strahlen-therapiefreies Konzept. Aufgrund der unklaren Toxizität einer Strahlentherapie bei jungen Frauen (Herzinsuffizienz, Sekundärmalignome in Brust und Lunge, Lungenfibrose, Hypothyreoidismus etc.) findet daher da-EPOCH-R in vielen Zentren (vorwiegend außerhalb Deutschlands) breite Anwendung. Befürchtungen, dass es durch da-EPOCH-R im Vergleich zum weniger dosisintensiven R-CHOP bei Frauen zu vermehrter Infertilität kommt, bestätigten sich nur in der Patientenpopulation der > 40-jährigen Frauen [59]. Zusammenfassend sollte die Therapieentscheidung mit den Pati-ent(inn)en unter Abwägung der Vor- und Nachteile gemeinsam getroffen werden.

Therapien bei Refraktärität/Rezidiv

Bei Verdacht auf ein Rezidiv, das nach initialer CR oft extranodal auftritt, oder bei primärer Refraktärität sollte eine erneute Biopsie erfolgen, bevor eine Salvage-Therapie eingeleitet wird. Aufgrund der hohen Effektivität der Erstlinientherapie gibt es nur wenige Patient(inn)en an Zentren, was die systematische Erarbeitung von Rezidivkonzepten erschwert. Die aktuelle Studienlage lässt keinen Konsens bezüglich der optimalen Therapie im Rezidiv oder bei Refraktärität (r/r) zu und stellt ein aktives Forschungsfeld mit mehreren Therapieoptionen dar, die auf den Patient(inn)en abgestimmt werden müssen (Abb. 2). Patient(inn)en in dieser Situation sollten möglichst in eine klinische Studie eingeschlossen werden.
Die Behandlung außerhalb klinischer Studien entspricht der des r/r DLBCLs. Dies inkludiert eine Salvage-Immunchemotherapie, die analog zu Behandlungsregimen des DLBCL (R-DHAP oder R-ICE) durchgeführt wird und auch eine Bestrahlung enthalten kann, falls diese initial nicht durchgeführt wurde. Bei Patient(inn)en, die darauf ansprechen, folgt eine konsolidierende autologe Stammzelltransplantation (SZT) [60, 61]. Die Datenlage zur allogenen SZT nach oder anstelle einer autologen SZT wird kontrovers diskutiert. Bei 28 Patienten, von denen 20 zuvor autolog transplantiert wurden, lag das 2-Jahres-Gesamtüberleben bei 45 %, jedoch verstarben alle Patienten, die zum Zeitpunkt der allogenen SZT refraktär waren [62]. In einer japanischen Kohorte hingegen konnte auch bei 6/15 refraktären Patienten eine CR erreicht werden [63], sodass zur Klärung des Nutzens einer allogenen SZT in der refraktären Population noch weitere Studien nötig sind.
Durch ein besseres molekulares Verständnis drängen Checkpoint-Inhibitoren (s. u.) und CAR-T-Zellen, die mit geringerer Mortalität assoziiert sind, in diese Therapielinie. Daher sollte eine allogene SZT eher in einer späteren Behandlungslinie in Einzelfällen erfolgen.

Biologisch-informierte Ansätze

Das bessere Verständnis der molekularen Pathogenese des PMBL führte zu der Erkenntnis, dass 65 % der PMBLs eine genetisch-determinierte Vermehrung der PD-1-Liganden (9p24.1/PD-L1/PD-L2) zeigen und den damit verbundenen PD-1-mediierten Immunescape als zentralen Überlebensweg nutzen (Abb. 3) [25, 33, 39, 64].

Die hohen CR-Raten unter einer Therapie mit Anti-PD-1-Antikörpern bei anderen Lymphomen mit genetisch determiniertem Immunescape (cHL) [65–67] führten zu einer Prüfung der PD-1-Blockade auch beim PMBL. In einer Phase-II-Studie bei 17 Patienten mit r/r PMBL führte die Monotherapie mit dem Anti-PD-1-Antikörper Pembrolizumab zu einer Gesamtansprechrate von 41 % mit 2 CRs und 5 PRs [68]; dies bewirkte die  Eilzulassung von Pembrolizumab für r/r PMBL bei der FDA und EMA (Abb. 2).  Nachbeobachtungen der Studie arbeiteten heraus, dass ein Drittel der mit Pembrolizumab behandelten Patienten eine CR erreichte und drei Viertel davon länger als ein Jahr in Remission blieben [69]. Die Rolle einer Erhaltung mit PD-1-Blockade vs. Konsolidierung nach erreichter CR wird in Studien untersucht. Um die biologisch-informierten Therapien weiter zu verbessern, wurde in einer Nachfolgestudie die PD-1-Blockade, hier mit Nivolumab, in Kombination mit dem gegen das CD30-Antigen gerichteten auf PMBL exprimierten Anti-CD30-Immunkonjugat Brentuximab Vedotin (BV) evaluiert. Die Kombination erreichte eine Ansprechrate von über 70 % mit 43 % CR [70]. Derzeit sind die Nachbeobachtungszeiten dieser Studie noch kurz. Zusammenfassend ist aber bereits jetzt apparent, dass biologisch-informierte Therapien bei r/r PMBL zunehmend Bedeutung erlangen werden.

Ausblick

Aufgrund fehlender Studien gibt es derzeit keinen international akzeptierten Standard für die Wahl der Immunchemotherapie oder den Stellenwert der Bestrahlung in der Rituximab-Ära. Verschiedene Behandlungskonzepte müssen in prospektiven, randomisierten Studien evaluiert werden. Ob eine Bestrahlung bei Patienten mit PET-negativen Befunden nach Immunchemotherapie verzichtbar ist, wird in der IELSG37-Studie evaluiert. Die Rolle einer Bestrahlung bei Patienten mit PET-positiven residualen Tumoren könnte durch eine randomisierte, pro-spektive Studie beantwortet werden. Durch dem PMBL zugrunde liegende molekulare Signaturen konnten entitäts-spezifische und Patienten-individualisierte Therapiekonzepte entwickelt werden. Bei schlechten Heilungschancen in der r/r-Situation bedarf es besonders für diese Patienten neuer Therapiekonzepte. Die guten ersten Daten der Kombination von Anti-CD30-Immunkonjugaten und PD-1-Blockade machen Hoffnung. Erwartet werden auch die weiter maturierten Daten der CheckMate-436-Studie, die eine bessere Bewertung der Dauer des Ansprechens unter Nivolumab/BV erlauben werden [69]. Es ist aber jetzt schon klar, dass nicht alle Patienten von dieser Therapie profitieren, sodass die Entwicklung informativer und molekular getriebener Biomarker wichtig wird. Es ist zu erwarten, dass zielgerichtete Therapien innerhalb des Therapiealgorithmus des PMBLs eine wichtigere Rolle spielen werden: Ihre genaue Platzierung (Therapielinie) sowie die Kombinationspartner sind noch zu erarbeiten.

Summary

Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma (PMBL) is a rare aggressive disease that accounts for approx.
2–4 % of all Non-Hodgkin lymphoma  (NHL) with a predominance for young female patients. Originally classified as a subtype of diffuse large B-cell lymphoma it is now recognized as a separate entity by the WHO due to distinct clinical and biologic characteristics that show similar-ities to classical Hodgkin lymphoma. These features include oncogenically activated NF-κB and JAK/STAT signaling pathways as well as PD-1-mediated immune evasion. Response to initial immunochemotherapy followed by radiation is excellent with high overall survival rates. However, relapse or a primarily refractory disease is associated with a dismal prognosis and remains a major unmet medical need. Genomic studies highlight-ed the frequent amplification of 9p24.1/PD-L1/PD-L2 and provided the rationale for PD-1 blockade in relapsed and refractory (r/r) PMBL. Good response rates of PD-1 blockade in r/r PMBL patients prompted rapid approval by FDA and EMA. Due to the rarity of the disease and lack of randomized prospective trials, a number of questions remain to be addressed
Keywords: Primary mediastinal large B-cell lymphoma, pathogenesis, targeted therapy, biologically informed therapies, PD-1 blockade, CD30.