Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom: Diagnostik, molekulare Klassifikation, neue Therapien

Das DLBCL ist mit einer Inzidenz von 7–8 Neuerkrankungen pro 100.000 Menschen pro Jahr das weltweit häufigste aggressive Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) des Erwachsenen und repräsentiert ca. 25–35 % aller NHL [1]. Das mediane Alter bei Erstdiagnose liegt bei breiter Streuung im 7. Lebensjahrzehnt mit einer leicht erhöhten Inzidenz bei Männern sowie Kaukasiern [1–3]. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung meist in einer rasch progredienten Lymphadenopathie. Etwa 30 % der Patienten haben zusätzlich eine B-Symptomatik [4, 5]. Die Mehrzahl der DLBCL präsentiert sich nodal, jedoch findet sich in 40 % der Fälle ein extranodaler Befall [6]. Der häufigste extranodale Manifestationsort ist der Gastrointestinaltrakt, weitere sind unter anderem der Hoden, das zentrale Nervensystem (ZNS), Brust, Haut und Knochen [6].

Pathogenese

Das DLBCL entsteht durch maligne Transformation Antigen-exponierter B-Zellen des Keimzentrums [7, 8]. Dabei stellt das Keimzentrum im Lymphknoten den Ort der physiologischen B-Zell-Reifung dar, in dem neben hoher Proliferationsrate auch somatische DNA-Veränderungen (somatische Hypermutation, Immunglobulin-Klassenwechsel) zur Optimierung der Antigen-Antikörper-Bindung vorherrschen [7, 8]. Diese Prozesse bereiten den Boden für die Akquisition von genetischen Alterationen wie somatischen Mutationen, Genkopiezahl-Veränderungen (somatic copy number alterations, SCNAs) und/oder strukturellen Variationen (SVs; u. a. Translokationen), die letztendlich in einem mehrstufigen Prozess (Lymphomagenese) die maligne Transformation und Expansion des malignen B-Zell-Klons bedingen. Dabei spielen neben der onkogenen Aktivierung von Überlebenswegen, die für die B-Zelle essentiell sind – wie der chronischen Aktivierung des B-Zell-Rezeptor-, des NF-κB- und des JAK-STAT-Signalweges – auch zahlreiche weitere genetische und epigenetische Veränderungen eine zentrale Rolle. Diese deregulieren alle Hallmarks of Cancer wie  Apoptose, Zellzyklus, Immunescape [9] und treiben damit das maligne Wachstum der Lymphomzelle voran.
DLBCLs sind molekular heterogene Neoplasien mit onkogener Aktivierung Subtyp-spezifischer Überlebenswege [10–18]. Die häufig verwendete cell-of-origin(COO)-Einteilung vergleicht das Transkriptom des DLBCLs mit dem von nicht-stimulierten und aktivierten physiologischen Keimzentrums-B-Zellen. Je nach Ausmaß der transkriptionellen Ähnlichkeit wird dann das jeweilige DLBCL entweder dem germinal center B-cell(GCB)-Typ, dem activated B-cell(ABC)-Typ oder keinem von beiden (unclassified) zugeordnet [10, 19].
Diese Einteilung hat wesentlich zu unserem heutigen Verständnis der Biologie des DLBCLs beigetragen (vgl. Übersichten in [7, 20]). Verschiedene Studien der letzten Jahre haben zudem die genetische Heterogenität des DLBCL-Genoms herausgearbeitet – zunächst anhand von kleinen Fallzahlen und einzelnen Alterationstypen, später anhand von  repräsentativen Kohorten, die mit Hochdurchsatz-Sequenzierung analysiert wurden [21–30]. Kumulativ sind bisher fast 2.000 DLBCLs sequenziert worden, sodass wir mittlerweile eine relativ umfassende Karte somatischer Veränderungen des DLBCL-Exoms besitzen [22–27, 30, 31].
Jüngste Untersuchungen legen nahe, dass in jedem DLBCL im Median 17 genetische Treiber-Alterationen vorliegen [26]. Die Integration dieser Alterationen – Mutationen, SCNAs und SVs – erlaubte die Identifikation von mindestens fünf genetisch distinkten DLBCL-Subtypen (C1-C5-DLBCLs) [26], von denen zwei an transkriptionell definierten ABC-DLBCL und zwei weitere an transkriptionell definierten GCB-DLBCL angereichert sind. Daneben fand sich in 20 % der Fälle ein COO-unabhängiger DLBCL-Subtyp, der sich durch frühe, bi-allelische inaktivierende Alterationen von TP53 und durch assoziierte genomische Instabilität auszeichnet [26]. Überraschenderweise zeigte diese Arbeit auch, das ca. 20 % der De-novo-DLBCLs entweder okkult vor Diagnosestellung aus einem indolenten Marginalzonenlymphom (MZL) transformiert waren oder einem gemeinsamen Vorläufer entstammen (C1-DLBCLs) [26]. Die genetische Heterogenität sowie wesentliche Aspekte der jeweiligen DLBCL-Subtypen wurden von einer unabhängigen Arbeitsgruppe bestätigt, die jedoch eine andere Nomenklatur und abweichende Definitionen verwendete (C1~BN2; C2~A53; C3~EZB; C4~ST2; C5~MCD) [27, 32]. Diese Arbeiten untermauern die genetische Heterogenität des DLBCL und stellen ein aktives Forschungsfeld dar, haben aber außerhalb von Studien noch keine klinische Bedeutung. Neben den durch genetische Treiber-Alterationen verursachten DLBCLs gibt es auch solche, deren Pathogenese mit viralen Faktoren assoziiert ist [1].
Die Gruppierung der verschiedenen Entitäten befindet sich im Wandel und erfuhr in der Revision der WHO-Klassifikation von 2017 einige Änderungen [1]. Wichtig ist die Abgrenzung des DLBCL-NOS zur neuen, provisorischen Kategorie des „High-grade-B-Zell-Lymphoms (HGBL) mit MYC- und/oder BCL2- und/oder BCL6-Translokationen” (klinisch oft vereinfacht als „Double-Hit-" oder „Triple-Hit-Lymphome“ bezeichnet) [1].Daneben unterscheidet die WHO formal das DLBCL-NOS (NOS: not otherwise specified) von anderen großzelligen Erkrankungen, wenngleich einige von ihnen nach dem gleichen Prinzip behandelt werden wie das DLBCL-NOS [1]. Grundlage dieser Unterscheidung sind neben klinischen Faktoren wie Lokalisation genetische, histologische und auch virale Faktoren [1]. Aufgrund der Unterschiede in molekularer Pathogenese und klinischer Präsentation werden zudem einige extranodale Lymphome wie das primäre Lymphom des Zentralnervensystems (PCNSL) sowie das primär mediastinale Lymphom (PMBL) bereits als separate Entitäten klassifiziert und z. T. auch gänzlich anders therapiert (vgl. Leitlinien zur PCNSL-Therapie). Zusätzlich zur De-novo-Entstehung durch maligne Transformation kann das DLBCL auch aus indolenten NHLs entstehen, u. a. aus follikulären Lymphomen, MZL und/oder aus einer chronischen lymphatischen Leukämie der B-Zellen (B-CLL) (sog. Richter-Transformation).

Diagnostik, Stadieneinteilung

Zur Diagnosesicherung ist eine histologische Gewebegewinnung obligat; hierbei ist eine Lymphknotenexstirpation besser geeignet als eine Stanzbiopsie. Feinnadelbiopsien sollten vermieden werden. Die dann folgenden histologischen, immunhistochemischen, zytogenetischen und molekulargenetischen Untersuchungen sollten durch einen erfahrenen Hämatopathologen erfolgen und wenn möglich referenzpathologisch validiert werden.  
Morphologisch ist das DLBCL durch große B-Lymphozyten gekennzeichnet, die keine Lymphfollikel ausbilden, sondern ein diffuses Wachstumsmuster aufweisen. Zudem weisen sie Zellkerne auf, die doppelt so groß sein können wie normale B-Lymphozyten. Um eine Einteilung entsprechend der WHO-Klassifikation durchzuführen, wird der Immunphänotyp zur Diagnosesicherung und Eruierung moderner Zielstrukturen (CD20, CD19, CD79B, s. u.) bestimmt. Seit der letzten Revision der WHO-Klassifikation muss bei morphologischen High-grade-Lymphomen zur Abgrenzung von DLBCL-NOS zu HGBL mit MYC- und/oder BCL2- und/oder BCL6-Translokationen eine Testung auf die entsprechenden Translokationen erfolgen [1]. Zudem ist die Bestimmung des COO-Subtyps obligat [1], wobei zwar Genexpressions-basierte Verfahren als Methode favorisiert, immunhistochemische Verfahren aber weiter akzeptiert werden [1].
In der Praxis erfolgt die COO-Einteilung überwiegend auf Basis des Hans-Klassifikators, der aufgrund der Expression von CD10, BCL6 und IRF4/MUM1 eine Einteilung in GCB- und Non-GCB-Typ-DLBCLs mit einer nicht unerheblichen Fehlerrate erlaubt [33, 34].
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation [35]. Hierbei folgen auf Anamnese (B-Symptome) und körperliche Untersuchung die Bildgebung via Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel von Hals, Thorax und Abdomen sowie eine Knochenmarkbiopsie. International ist die  Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit der CT (PET-CT) seit Jahren das Standardverfahren zum Staging  [36]. Mit einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.12.2019 ist das PET-CT als initiales Staging in die Indikationsliste für die gesetzliche Krankenversicherung aufgenommen worden [37] und sollte bei jedem Patienten angestrebt werden. Das Abschluss-Staging – wenngleich ebenfalls internationaler Standard und formales Kriterium für eine komplette Remission (CR) [36] – wird derzeit nicht als Kassenleistung verstanden, mag aber in Einzelfällen hilfreich sein, um vor unnötiger Toxizität durch Strahlentherapie bei relevantem Bulk-Restbefund zu schützen.

Prognose und molekulare Biomarker

Der internationale prognostische Index (IPI) stellt seit seiner Einführung 1993 ein robustes klinisches Instrument zur prospektiven Risikoabschätzung dar [38] und findet zumeist als altersadjustierter IPI (aaIPI) Verwendung [39]. Um eine verbesserte Risikostratifizierung zu erreichen, wurde mehrfach versucht, den IPI weiterzuentwickeln. In der Rituximab-Ära besitzt der NCCN(National Comprehensive Cancer Network)-IPI zwar die größte Trennschärfe, erlaubt jedoch ebenfalls keine Identifikation einer Hochrisikogruppe [40] und hat sich bisher nicht flächendeckend durchgesetzt. Zudem wurden weitere Einzelfaktoren als IPI-unabhängige Risikofaktoren identifiziert, wie etwa Knochenmarkbefall [1, 41], Bulk (Tumor ≥ 7,5 cm) [42–44] und verminderter Albuminspiegel [45]. Während sich viele dieser prognostischen Einzelmarker nicht durchgesetzt haben, findet der ZNS-IPI breite Anwendung, da er eine Risikobewertung für eine mögliche Beteiligung des ZNS erlaubt [46].
Um bessere Möglichkeiten der Pro-gnoseabschätzung und Therapiesteuerung zu entwickeln, wird auch beim DLBCL angestrebt, belastbare molekulare Biomarker als Parameter biologischer Prozesse zu erkennen und messbar zu machen. Hierbei kann zwischen prognostischen und prädiktiven Biomarkern unterschieden werden [47]. Bekanntester prognostischer molekularer Marker, der mit einer ungünstigen Prognose einhergeht, ist die Translokation des MYC-Onkogens [48]. Eine gleichzeitige Translokation von MYC mit BCL2 und/oder BCL6 stellt dabei eine genetische Disposition zu einem sehr aggressiven Verlauf dar und führte zur Klassifikation der neuen provisorischen Entität HGBL [1].
Die weitere Spezifizierung dieser heterogenen Gruppe von Erkrankungen stellt ein sehr aktives Forschungsfeld dar. Jüngst wurde beispielsweise gezeigt, dass nicht alle MYC-Translokationen per se mit einer ungünstige Prognose einhergehen. Alleinige MYC-Translokationen haben keinen negativen Einfluss auf das progressionsfreie Überleben (PFS), sollten also auch keinen Stellenwert zur Veränderung der Induktionstherapie haben [48]. Dem Translokationspartner von MYC –  bei gleichzeitiger BCL2- oder BCL6-Translokation – kommt eine entscheidende Bedeutung zu, da nur MYC-Translokationen zum Immunglobulin-Enhancer mit einem schlechteren PFS und Gesamtüberleben (OS) assoziiert sind [48].
Weitere Beispiele für prognostische Biomarker beim DLBCL sind die zytomorphologisch fassbare zentroblastische Variante, die eine bessere Prognose aufweist als die seltene immunoblastische Variante [49], und TP53-Mutationen als unabhängiger Risikofaktor für schlechtes Ansprechen auf eine Chemotherapie [50]. Zudem ist bekannt, dass der transkriptionell definierte ABC-Typ prognostisch ungünstiger ist als der GCB-Typ [18, 51]. Die prognostische Relevanz der COO-Subtypisierung ist aber nicht abschließend geklärt [52]. Gerade im Hinblick auf die transkriptionelle und genetische Heterogenität erscheint die Bedeutung einzelner Korrelationen allerdings limitiert. Konsequenterweise haben sich diese klinisch bislang auch nicht durchgesetzt.  
Die oben aufgeführten genetischen Subtypen [8, 40] wurden jüngst erst beschrieben und haben derzeit ihren Stellenwert v. a. in der translationalen Forschung. Sie besitzen allerdings das Potential, sich durch die höhere Feinauflösung zu biologisch getriebenen prädiktiven Markern von zielgerichteten Therapien zu entwickeln.
Neben den bei der Diagnose bestimmten einzelnen oder komplexen prognostischen Biomarkern gewinnen zudem dynamische Biomarker an Bedeutung. Es erscheint zunehmend sinnvoll, diese Marker wie das Ansprechen auf eine Chemotherapie zu messen und in die Prognoseprädiktion aufzunehmen. Neben dem klinischen Ansprechen werden heutzutage bildgebende Verfahren wie CT/PET-CT sowie molekulare Marker (ctDNA) untersucht [53, 54]. Ein Beispiel stellt der continuous individualized risk index (CIRI) dar, der klinische und molekulare Basisparameter (IPI, COO) mit dynamischen bildgebenden Kriterien und zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) zur Prognose-Evaluation heranzieht [55].

Therapie

Prinzipielles und Therapieplanung

Unbehandelt verläuft das DLBCL rasch tödlich, sodass mit der Diagnose die Indikation zur Therapieeinleitung besteht. Dabei ist die Therapieintention primär kurativ, selbst bei Patienten in hohem Alter und/oder mit Komorbidität.
Das DLBCL ist eine chemosensitive Erkrankung, die mit einer meist ambulant durchgeführten Immunchemotherapie behandelt wird. Bei Patienten mit großer Lymphomlast, reduziertem Allgemeinzustand und/oder bei älteren Patienten wird eine Vorphase mit Vincristin und einem Steroid empfohlen [56]. In diesen Fällen wird die Therapie dann häufig stationär initiiert. Der Stellenwert der Strahlentherapie liegt in der Konsolidierung eines vitalen Rest(bulk)-Befalls. Eine chirurgische Intervention ist nur bei Notfällen (z. B. Darmperforation) oder zur primären Gewinnung von Gewebe nötig.
Die Mehrheit der prospektiven Stu-dien zur Therapie des DLBCLs verfolgte eine altersadaptierte und an das klinische Risiko (IPI) angepasste Therapie-Stratifikation mit einer Altersgrenze von 60 Jahren. Verbesserungen in der supportiven Therapie (G-CSF-Gabe, Infektprophylaxe, Antiemese, Nierenprotektion) haben sowohl zur besseren Verträglichkeit der Therapie als auch zu einer reduzierten Mortalität geführt, sodass heute Altersgrenzen immer mehr aufweichen. In Studien werden auch Therapiekonzepte evaluiert, die neben dem klinischen Risiko oder an dessen Stelle molekulare Stratifikationen berücksichtigen. Diese spielen jedoch außerhalb von Studien bisher keine Rolle.

Primärtherapie

Die Entwicklung von Polychemotherapien, die bei aggressiven Lymphomen wie dem DLBCL eine Heilung herbeiführen können, war ein zentraler Erfolg der 1970er- und 1980er-Jahre. Die Kombination bestehend aus Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin), Oncovin (Vincristin) und Prednisolon (CHOP) war eines der ersten Protokolle, das eine anhaltende CR in DLBCLs erzeugen konnte [57]. Dabei ist CHOP intensiveren Chemotherapieregimen bei überlegenem Toxizitätsprofil in der Effektivität ebenbürtig und stellt daher bis heute das chemotherapeutische Rückgrat der Primärtherapie des DLBCLs dar [58].
Erst die Hinzunahme des monoklonalen Anti-CD20-Antikörpers Rituximab (R) hat die Ansprechrate, das ereignisfreie Überleben (EFS) und das OS signifikant verbessert [59, 63]. Da auch komplexere Chemotherapien und/oder Therapiealgorithmen wie da-EPOCH-R, Burkitt-Protokolle oder eine frühe autologe Konsolidierung zu keiner Verbesserung des OS beitrugen [64–66], stellt R-CHOP bis heute den international akzeptierten Therapiestandard dar.
Je nach Zentrum und Region auf der Welt unterscheiden sich jedoch die Herangehensweisen im Hinblick auf die  Anzahl an CHOP-Zyklen (6 vs. 8), Dichte der Chemotherapie (14- vs. 21-tägig) sowie die Anzahl der Gaben von Rituximab (6 vs. 8). Durch Therapiestudien der letzten Jahre wurde erarbeitet, dass 8 Zyklen R-CHOP im 21-tägigen Intervall gegenüber 6 Zyklen R-CHOP im 14-tägigen Abstand gefolgt von zwei weiteren Rituximab-Gaben im Hinblick auf das PFS und OS gleichwertig sind [67, 68]. Zudem ergab eine Post-hoc-Analyse der Goya-Phase-III-Studie keinen Unterschied zwischen 6 Zyklen R-CHOP-21 gefolgt von 2 Gaben R und 8 Zyklen R-CHOP-21. Es ist somit davon auszugehen, dass durch die zusätzlichen Chemotherapie-Gaben im 21-tägigen CHOP vor allem unnötige Toxizität verabreicht wird [69]. Daher ist weltweit die Gabe von 6 x R-CHOP-21 +/- 2 x R etabliert und in vielen neueren klinischen Studien der Standard.
Bei Nicht-Unterlegenheit der Therapielänge (14- vs. 21-tägig) wird die Entscheidung immer individuell an die Gegebenheiten und Bedürfnisse der Patienten angepasst. Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab ist jedoch ebensowenig indiziert wie die Verwendung neuerer Anti-CD20-Antikörper, da sich dadurch die Therapieergebnisse nicht verbessern [44, 63, 70–73].
Risikoadaptiertes Management: Viele Studiengruppen favorisieren ein Vorgehen, das an das klinische Risiko  auf Basis von Prognosefaktoren adaptiert ist (Abb. 1). So konnte kürzlich die FLYER-Studie der German Lymphoma Association (GLA) zeigen, dass bei jungen Patienten (< 60 Jahre) mit einem IPI = 0 ohne Bulkbefall die Chemotherapieintensität ohne Verschlechterung der Wirksamkeit auf 4 Zyklen R-CHOP gefolgt von 2 weiteren Gaben Rituximab reduziert werden kann [74]. Dieses Regime stellt damit den neuen Standard für dieses Patientenkollektiv dar (Abb. 1).