Diagnostik beim Multiplen Myelom – ein Update

In den letzten Jahren hat sich nicht nur die Therapie des Multiplen Myeloms (MM) stark verändert und verbessert. Auch die Diagnosekriterien und diagnostischen Methoden unterliegen einem stetigen Wandel hin zu immer sensitiveren Untersuchungen, früheren Detektionsmöglichkeiten und genaueren Prognosemarkern. Entsprechend wurden die Kriterien zur Diagnosestellung (SLiM-CRAB-Kriterien) überarbeitet, das International Staging System (ISS) um das zytogenetische Risikoprofil erweitert (Revised-ISS) und die Kriterien zur Beurteilung des Therapieansprechens (IMWG-Response-Kriterien) angepasst.

Schlüsselwörter: Multiples Myelom, Diagnostik, Therapieansprechen

Diagnosekriterien

Nicht nur die Therapie des Multiplen Myeloms (MM) hat sich in den letzten Jahren stark geändert. Auch die Diagnosekriterien unterliegen einem stetigen Wandel. Die International Myeloma Working Group (IMWG) hat 2014 die Kriterien zur Diagnosestellung (SLiM-CRAB-Kriterien) überarbeitet [1]. Ferner erfolgte eine Erweiterung des International Staging Systems (ISS) um das zyto-genetische Risikoprofil zur besseren Risikostratifizierung (Revised-ISS) [2]. Des Weiteren konnten neue Methoden zur Remissionsbeurteilung (inklusive der Bestimmung der messbaren Resterkrankung) etabliert werden; zudem wird der Stellenwert neuerer bildgebender Verfahren und molekularbiologischer Methoden für die Diagnostik des MM diskutiert [3, 4]. Die seit 2014 gültigen Diagnosekriterien für die Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), das schwelende Multiple Myelom (Smoldering Multiple Myeloma, SMM) und das therapiepflichtige MM sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1 Diagnosekriterien der IMWG. Quelle: Autoren.

	MGUS	SMM	MM
M-Protein	< 30 g/l	30 g/l oder ≥ 500 mg Leichtketten/Tag im Urin	vorhanden
	UND	UND/ODER	UND/ODER
Plasmazellen im Knochenmark	< 10 %	10–60 %	≥ 10 %
	UND	UND	UND
SLiM-CRAB*	nicht vorhanden	nicht vorhanden	vorhanden

^*SLiM-CRAB
S Sixty (≥ 60 % monoklonale Plasmazellen [PZ] im Knochenmark [KM])
Li Light Chains (Freie Leichtketten-Ratio ≥ 100 und absolut > 100 mg/l)
M MRT (mehr als eine fokale Knochenmarkläsion im MRT)
C Hyperkalzämie (> 2,75 mmol/l oder > 0,25 mmol/l oberhalb des oberen Normwertes)
R Renale Insuffizienz (Serum-Kreatinin > 2,0 mg/dl oder Clearance < 40 ml/min)
A Anämie (Hämoglobin < 10 g/dl > 2,0 g/dl unterhalb des unteren Normwertes)
B Bone (Knochen) Läsionen in Röntgen, Computertomographie (CT) und/oder Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT)

Diagnostische Verfahren

Knochenmarkdiagnostik

Die Knochenmark(KM)-Analyse ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnosestellung entsprechend den SLiM-CRAB-Kriterien (Nachweis ≥ 10 % bzw. ≥ 60 % klonaler PZ im KM) [1]. Sie dient der Quantifizierung der Plasmazellen (PZ) mittels der Ausstrichzytologie am KM-Aspirat sowie der Immunhistologie an der KM-Stanze. Des Weiteren erfolgt mittels Durchflusszytometrie am KM-Aspirat und mittels Immunhistologie an der KM-Stanze die Differenzierung der PZ im Hinblick auf den Immunphänotyp und somit auf die Klonalität (aberranter Immunphänotyp, a. e. klonal vs. nicht aberranter Immunphänotyp/nicht klonal). Weiterführende genetische Untersuchungen, konventionelle Chromosomenanalyse, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) sowie Untersuchungen des KM-Aspirates ermöglichen es, zytogenetische Aberrationen und die prognostische Einordnung zu identifizieren.

Zytologie

Das ausgestrichene KM-Aspirat, das vorzugsweise KM-Bröckel enthält und somit eine repräsentative Probe anzeigt, wird nach einer panoptischen Färbung mikroskopisch beurteilt (Abb. 1 A) [5].

Der Nachweis einer PZ-Infiltration ≥ 10 % bzw. ≥ 60 % stellt eines der dia-gnostischen Kriterien des MM dar. In der Zusammenschau mit weiteren serologischen und bildgebenden Befunden werden die Entitäten MM, Smoldering Myelom und MGUS abgegrenzt [1].
Neben der Quantifizierung erfolgt mittels Zytologie ebenfalls die morphologische Beurteilung der PZ. So können beim MM beispielsweise mehrkernige PZ, Mott-Zellen mit Russel-Körperchen (intrazelluläre Immunglobuline), oder in seltenen Fällen „Flaming“ PZs (vorranging beim IgA MM) beobachtet werden [6]. Eine Anhäufung von PZ in Nestern sowie eine Geldrollenbildung der Ery-throzyten bei Hyperproteinämie sind ebenfalls beim MM vermehrt beschrieben [5]. Des Weiteren werden im Knochenmarkausstrich alle Reihen der Hämatopoese (Vorhandensein, Quantifizierung, Ausreifung) sowie das Ausmaß ihrer Verdrängung durch die Plasmazellneoplasie beurteilt.

Durchflusszytometrie

Die Durchflusszytometrie ist eine Laser-basierte, biophysikalische Methode, die eine Quantifizierung und multi-parametrische Charakterisierung einzelner Zellen ermöglicht. Es handelt sich somit um eine Einzelzellanalyse. Dabei werden physikalische Zelleigenschaften (Größe und Granularität) sowie Antigenexpression auf oder in den Zellen mittels Fluoreszenz-markierter Antikörper erfasst. Die multiparametrische durchflusszytometrische Analyse (Multiparameter Flow Cytometry, MFC) hat eine wichtige Stellung in der MM-Diagnostik [7]. So ermöglicht die Untersuchung des Knochenmarks mittels MFC bei Erstdiagnose die Identifizierung des PZ-Klons anhand der Antigene CD38 und CD138, der Leichkettenrestriktion (kappa oder lambda) sowie der Expression aberranter Marker wie beispielsweise CD56 oder den Verlust von CD19 und CD45 (Abb. 1 B) [8]. Differentialdiagnostisch kann zusätzlich abgegrenzt werden, ob einer monoklonalen Gammopathie ein PZ-Klon (Nachweis von Leichtketten-restringierten PZ) oder ein B-Zell-Klon (Nachweis von Leichtketten-restringierten B-Zellen) zugrunde liegt. Dies ist sehr entscheidend für die Wahl des Therapieregimes. Darüber hinaus kann anhand der Expression der Antigene CD27 und CD81 eine prognostische Aussage getroffen werden
[9–11]. Im Fall eines Krankheitsprogresses/-rezidivs ermöglicht eine erneute durchflusszytometrische Analyse des Knochenmarks die Identifikation von potentiellen Zielstrukturen auf Plasmazellen. Dies kann von besonderer Relevanz sein, wenn konventionelle Therapien ausgeschöpft sind und nach einer individuellen Therapiemöglichkeit für einen Patienten gesucht wird. Potentiell relevante Antigene, gegen die therapeutische Antikörper verfügbar sind, sind CD20, CD22, CD30, CD38, CD52, CD138, SLAMF7, BCMA und PD-L1.

Immunhistologie

Die immunhistologische Untersuchung des KM wird an der KM-Stanze durchgeführt. Wie die Zytologie dient die KM-Immunhistologie der Quantifizierung und morphologischen Beurteilung der PZ und der drei Zellreihen der Hämatopoese. So erfolgt die Quantifizierung der PZ-Infiltrate, die ein entscheidender Punkt der Diagnosestellung ist, regelhaft mittels einer immunhistologischen Phänotypisierung (Abb. 1 C). Darüber hinaus können mittels der KM-Immunhistologie zusätzlich das Knochengerüst, das Knochenmarkstroma und die Lage der einzelnen Zellreihen zueinander – entsprechend der In-situ-Lage – beurteilt werden. PZ können ein breites morphologisches Spektrum aufweisen. Oft sind sie oval mit exzentrisch gelegenem Zellkern und einer perinukleären Aufhellung. Teilweise kann sich auch ein kleinlymphozytoides oder plasmablastisches Zellbild zeigen [12]. Hinweis auf eine neoplastische PZ-Proliferation stellen die Identifikation von Russel- und Dutcher-Körperchen sowie eine nicht-perivaskuläre Lokalisation von PZ-Infiltraten dar. Die neoplastische PZ-Proliferation muss von isolierten PZ-Proliferaten, wie sie bei chronisch-entzündlichen oder infektiösen Prozessen vorkommen, abgegrenzt werden. Neoplastische PZ weisen in der Regel eine Leicht- und Schwerkettenrestriktion auf. Bei einem Kappa/Lambda-Leichtkettenverhältnis von > 6 : 1 sowie einem Lambda/Kappa-Leichtkettenverhältnis von > 3 : 1 wird der Verdacht auf Klonalität geäußert. Als beweisend für Klonalität gilt ein Kappa/Lambda-Leichtkettenverhältnis von > 10 : 1 sowie ein Lambda/Kappa-Leichtkettenverhältnis von > 5 : 1 [13]. Neben den typischen Plasmazellmarkern CD38, CD138 und MUM1 können analog zur Durchfluss-zytometrie häufig CD56, seltener CD117, CD20, CD52 oder CD10 aberrant exprimiert werden [14, 15]. Die starke Reaktion mit Antikörpern gegen CyclinD1 ist mit einer bestimmten Translokation vom Typ t(11;14)(q13;q32) assoziiert [16].

Zytogenetik/FISH

Das MM wird auf chromosomaler Ebene durch Translokationen charakterisiert, die den Schwerkettenlokus auf Chromosom 14 beinhalten, oder durch einen hyperdiploiden Karyotyp (Zugewinn von mehr als einem ungeradzahligen Chromosom). Sekundäre Aberrationen, wie die Deletion 17p und der damit verbundene Verlust von TP53 sowie der Zugewinn von Chromosom 1q21 mit einer gesteigerten Expression von CKS1B treten im Zuge der Krankheitsprogres-sion auf und gehen mit einer schlechten Prognose einher. FISH hat sich als Goldstandard im klinischen Alltag zur Detektion chromosomaler Aberrationen durchgesetzt. Auch wenn neuere Methoden zur Genomsequenzierung in den letzten Jahren günstiger geworden sind, liefert die FISH nach wie vor die klinisch relevantesten Ergebnisse und findet eine breite Anwendung in akademischen Zentren und bei niedergelassenen Onkologen. Die klinische Relevanz chromosomaler Aberrationen beim MM führte zur Überarbeitung des ISS. Im Revised-ISS (R-ISS) werden zusätzlich zu den etablierten Markern nun auch eine erhöhte Laktat-Dehydrogenase (LDH) und chromosomale Veränderungen zur Prognoseabschätzung neu diagnostizierter Patienten herangezogen (Tab. 2).

Tab. 2 International Staging System (ISS) and Revised-IS. Mod. nach [8].

ISS-Stadium	Kriterien	5-Jahres-PFS	5-Jahres-OS
I	β2-Mikroglobulin < 3,5 mg/l Albumin ≥ 35 g/l	49 %	77 %
II	weder ISS I noch ISS III	36 %	62 %
III	β2-Mikroglobulin ≥ 5,5 mg/l	30 %	47 %
Revised-ISS-Stadium	Kriterien	5-Jahres-PFS	5-Jahres-OS
I	ISS I Standardrisiko-Zytogenetik* LDH im Normbereich+	55 %	82 %
II	weder R-ISS I noch R-ISS III	36 %	62 %
III	ISS III Hochrisiko Zytogenetik UND/ODER LDH erhöht	24 %	40 %

^* Hochrisiko Zytogenetik : del(17p) und/oder t(4;14) und/oder t(14;16)
+ LDH: Laktat-Dehydrogenase
PFS: Progressionsfreies Überleben, OS: Gesamtüberleben

Serum/Urin (I-Fix, Free Light Chain)

Zur Diagnosestellung von MGUS, SMM und MM sollten bei Primärdiagnose ein Differentialblutbild, die Leber- und Nierenwerte sowie Gerinnungsparameter bestimmt werden. Das monoklonale Protein (M-Protein) kann mithilfe mehrerer Methoden qualitativ und quantitativ nachgewiesen werden. Die Immunfixation im Serum und Urin erfolgt dabei initial, um rein qualitativ festzulegen, welches monoklonale Protein exprimiert wird (Schwerkette und/oder Leichtkette). Beim Nachweis einer Schwerkette (MM vom Typ IgG, IgA oder seltener IgM, IgD) wird mithilfe der Serumelektrophorese die Konzentration des M-Proteins im Serum bestimmt. Da das Verhältnis der freien Leichtketten im Serum zu den Diagnosekriterien des therapiepflichtigen MM zählt, sollten bei Erstdiagnose und im Verlauf die freien Leichtketten im Serum (Freelite^®-Test) und Urin (Elektrophorese) bestimmt werden. Dies hilft nicht nur die sekretorische Aktivität einzuschätzen, sondern auch die Gefahr für die Nierenfunktion einzuordnen. Beim Leichtketten-MM (Typ Bence Jones Lambda oder Kappa) oder beim hypo-/asekretorischen MM sollten bei Erstdiagnose und im Verlauf die Leichtketten im Serum und im 24-Stunden-Sammelurin quantifiziert werden, um die Krankheitsaktivität zu beurteilen. Neuere Methoden zur Quantifizierung des M-Proteins sind die Massenspektrometrie und der Hevylite^®-Test. Beide Methoden befinden sich noch in klinischer Erprobung. Ein potentielles Anwendungsgebiet ist zum Beispiel die Remissionsbeurteilung im Rahmen einer Behandlung mit monoklonalen Antikörpern, um falsch positive Serumelektrophoresen zu kontrollieren [17].

Bildgebung (MRT, PET/CT)

Bei mehr als 80 % aller Myelompatienten können Knochenschäden bei Erstdiagnose mittels bildgebender Verfahren gefunden werden. Die Computertomographie (CT) hat mittlerweile den Röntgenskelettstatus zur Beurteilung von Osteolysen abgelöst. Die IMWG hat in ihren neuen Leitlinien zur Bildgebung von Plasmazellerkrankungen ferner die PET/CT und die MRT aufgenommen [3].
Intra- und extramedulläre Herde, die keine oder nur eine minimale Knochenschädigung induzieren, können mithilfe der MRT sensitiver beurteilt werden als mit der Ganzkörper-CT. Die MRT erlaubt jedoch keine Beurteilung des mineralisierten Knochens. Das typische Bild eines Myelombefalls im MRT sind dabei ein Signalverlust in T1-gewichteten und eine Signalsteigerung in T2-gewichteten Sequenzen. Der Befall kann diffus im gesamten Knochenmark auftreten oder lokal begrenzt als sogenannte fokale Läsion. Da die MRT einen Myelombefall des Knochenmarks detektieren kann, bevor Schäden im mineralisierten Knochen auftreten, können auch Patienten mit MGUS und SMM mittels MRT verlaufskontrolliert werden; das Auftreten neuer Läsionen ist mit einem Progress in eine therapiepflichtige Erkrankung vergesellschaftet [18]. Auch beim symptomatischen MM ist der Befall im MRT bei Primärdiagnose mit einer schlechteren Prognose verbunden, und die Persistenz eines Befalls nach Therapie prädiziert ein früheres Rezidiv [19]. Diffusions-gewichtete Sequenzen (Diffusion-Weighted Im-aging, DWI) verbessern die Sensitivität der MRT zusätzlich. Weitere Studien sind jedoch notwendig, um die Auswertungsstrategien zu standardisieren und so die Anwendung der DWI im Routinebetrieb beim MM zu etablieren.
Neben der morphologischen Information liefert die PET/CT eine Aussage über die metabolische Aktivität der Plasmazellen. Auch wenn viele verschiedene Tracer beim MM erprobt werden, ist Fluordesoxyglucose (FDG) nach wie vor die am häufigsten eingesetzte Substanz beim MM. Vergleichbar zur MRT kann die PET/CT Knochenmarkläsionen abbilden, bevor der Knochen zerstört ist. Daher eignet sie sich zur Prognoseabschätzung und Verlaufskontrolle von asym-ptomatischen und therapiepflichtigen Patienten [20, 21]. Aktuell kommt die PET/CT meist nur in Studien zum Einsatz, und eine routinemäßige Bildgebung wird von den Krankenkassen beim MM nicht erstattet. Weitere Nachteile sind die limitierte Verfügbarkeit, die zusätzliche Strahlenbelastung im Vergleich zur low-dose Ganzkörper-CT sowie längere Untersuchungs-/Befundungszeiten. Auch können entzündliche oder degenerative Herde zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Aufgrund der hohen Sensitivität bei der Detektion von Knochen(mark)läsionen empfehlen die aktuellen Leitlinien der IMWG sowohl MRT als auch PET/CT für die Diagnostik des MM [3].

Therapieansprechen, Verlauf

IMWG-Kriterien

Die Beurteilung des Therapieansprechens erfolgt beim MM nach den Kriterien der IMWG [4]. Diese Kriterien wurden etabliert und aktualisiert, um u. a. das Therapieansprechen bei Patienten mit einem oligo-/nicht-sekretorischen MM beurteilen zu können (Berücksichtigung des Testergebnisses auf freie Leichtketten im Serum). Durch Berücksichtigung der MRD-Diagnostik (Erklärung nächstes Kapitel) kann eine weiterführende Definition von kompletten Remissionen (CR) eingeführt und eine einheitliche Nomenklatur für die Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit neuer Medikamente in klinischen Studien geschaffen werden [22]. Bei der Beurteilung des Therapieansprechens werden M-Protein im Serum und Urin, freie Leichtketten und deren Differenz im Serum, Immunfixation im Serum und Urin sowie der (klonale) PZ-Anteil im KM berücksichtigt. Bei Plasmozytomen, die keinen Kontakt zum Knochen haben, ist die prozentuale Größenreduktion des Tumors unter Therapie entscheidend. Plasmozytome, die aus dem Knochen wachsen, bilden sich oft nicht vollständig zurück. Eine CR liegt vor, wenn mittels der Immunfixation im Serum und Urin kein monoklonales Protein mehr nachweisbar ist, der Anteil der PZ im KM < 5 % liegt und keine isolierten Plasmozytom-Manifestationen mehr detektierbar sind. Eine stringente komplette Remission (sCR) liegt vor, wenn zusätzlich zur CR sich die Ratio der freien Leichtketten im Serum normalisiert hat und keine klonalen PZ im KM mittels Immunhistologie mehr nachweisbar sind.
Über diese Standardkriterien des Therapieansprechens hinaus definiert die IMWG Kriterien für die MRD. Diese setzten eine CR voraus. In den IMWG-MRD-Kriterien werden unterschiedliche Methoden der MRD-Bestimmung, Next Generation Sequencing (NGS), Next Generation Flow (NGF) und Bildgebung mittels PET/CT, berücksichtigt. Anhaltende MRD-Negativität liegt vor, wenn mittels NGS und/oder NGF im KM sowie mittels Bildgebung im Abstand von einem Jahr keine Krankheitsaktivität nachweisbar ist.

Bewertung des Therapieansprechens durch MRD-Messung

Eines der genauesten Verfahren zur Bewertung des Therapieansprechens eines Patienten ist die MRD-Diagnostik (MRD: messbare/minimale Resterkrankung; englisch: measurable residual disease, vormals minimal residual disease). Sie kann anhand einer Knochenmarkprobe sehr kleine Mengen von malignen Plasmazellen, die trotz Therapie verblieben sind (residuelle Tumorzellen), direkt nachweisen und quantifizieren. Diese Zellen werden mit konventionellen diagnostischen Verfahren wie der Zytologie oder Immunhistologie übersehen oder können – wie in der Serologie – nur indirekt über ihre Zellprodukte wie das M-Protein oder freie Leichtketten erfasst werden.
Residuelle Tumorzellen gelten als Auslöser für ein Rezidiv des MM, das die meisten Patienten trotz sehr gutem Therapieansprechen erleiden. Weltweit konnten Studien und Meta-Analysen eindrücklich zeigen, dass das Erreichen von MRD-Negativität – also eine Reduktion der residuellen Tumorzellen unter die Messgrenze der Techniken der MRD-Diagnostik – unabhängig von der Therapieform oder davon, ob MRD-Negativität in der Erstlinie oder im Rezidiv erreicht wird, einen positiven prognostischen Marker für das progressionsfreie Überleben (PFS) darstellt (Abb. 2).

Abb. 2 Meta-Analyse von publizierten MRD-Studiendaten zu PFS und OS von 1998–2019 (PFS links, OS rechts). Mod. nach [23].

Die MRD-Diagnostik wird beim MM heute zur Bestimmung des Therapieansprechens in klinischen Studien genutzt. Die Ergebnisse werden als Surrogat-Marker für das Therapieansprechen und das PFS herangezogen. Vor allem im Licht der immer besser wirksamen pharmakologischen Optionen, die sich in den Studien durch lange progressionsfreie Phasen niederschlagen, ist ein standardisiertes Tool zur schnellen Auswertung der Wirksamkeit der Medikamente für die zügige Zulassung wichtig. Konsequenzen aus einem MRD-positiven oder -negativen Ergebnis werden für den individuellen Patienten allerdings zurzeit nur in Einzelsituationen gezogen. In Zukunft ist es aber denkbar, das MRD-Ergebnis für individuelle Anpassungen der Therapie zu nutzen.
Grundsätzlich unterscheidet man drei verschiedene Methoden zur Diagnostik der MRD:

zytometrische Analysen, die intrazelluläre und Oberflächen-Antigene der Plasmazellen quantifizieren,
molekulargenetische Analysen, die die DNA-Sequenzen dieser Zellen nutzen,
funktionelle Bildgebungsmethoden, die Einblicke in Knochen- und Weichgewebs-Strukturen erlauben [4].

Intensive technische und methodische Weiterentwicklungen haben vor allem die Sensitivität der MRD-Diagnostik signifikant verbessert und erlauben nun die Detektion von einer Tumorzelle unter einer Million normaler Zellen. Dieser Fortschritt erlaubt nicht nur die Analyse eines sehr tiefen Therapieansprechens, sondern eröffnet auch die Möglichkeit, zirkulierende Tumorzellen im peripheren Blut zu detektieren und so eine minimal invasive Alternative zur KM-Analyse zu entwickeln. Bezüglich der Bearbeitungszeit und der Kosten führt die Durchflusszytometrie zurzeit den Wettbewerb der Methoden an (Tab. 3).

Tab. 3 Vergleich des Methodenspektrums der MRD-Diagnostik. Mod. nach [24].

		NGF-Flow- Zytometrie	NGS-Sequenzierung	Bildgebung (PET/CT)
Technologie	Verfügbarkeit	weltweit	Service; FDA-zugelassen	in fast allen größeren Kliniken
	Anwendbarkeit	~ 100 %	90–92 %	85–90 %
	Sensitivität (1 : x Zellen)	≤ 10-5	≤ 10-5/10-6	Spatial resolution limit 5 mm
	Kompartiment	KM/(PB)	KM/(PB)	KM/EMD
	Analysedauer *ohne Befunderstellung	Stunden	Tage bis Wochen	Stunden
	Standardisierung	ja	ja	ausstehend
	Preis	~ 300 US $/Probe	~ 1.500 US $/Probe	~ 1.350 US $/Patient
Probe	initial diagnostische Analyse	nein	ja	ja
	Zellzahl	10.000.000	2.000.000	NA
	Einfluss von Probenqualität	signifikant	moderat	NA
	Proben-Typ	lebende Zellen	DNA	NA
	Hämodilution	bedingt messbar	nicht messbar	NA
	Probenlagerung	nein	ja	NA

FDA: U. S. Food and Drug Administration; KM: Knochenmark; PB: peripheres Blut;
EMD: extramedulläre Erkrankung; NA: nicht analysiert

Allerdings stellen Qualität und Menge an verfügbarem Material für die MRD-Diagnostik eine große Herausforderung dar. In der Durchflusszytometrie werden lebende Zellen in sehr großer Zahl benötigt, um die geforderte Sensitivität von < 10-5 zu erreichen, während für die Sequenzierungs-Methoden nur DNA von ca. 1/5 der Zellen benötigt wird. Besonders in multizentrischen Studien oder für Einsender-basierte Analysezentren ist das korrekte Versenden von Knochenmark-Proben eine Herausforderung. So ist z. B. ein tagesaktueller (< 24 h) und temperaturgeschützter (~ 20 °C) Transport notwendig, um die Qualität des empfindlichen Knochenmarks zu gewährleisten.
Das Bemühen, große Zellzahlen zu sammeln, birgt bei der Knochenmarkpunktion das Risiko, dass neben dem Knochenmark auch peripheres Blut in die Probe aspiriert wird. Diese sogenannte Hämodilution kann zu einer Überbewertung des Hintergrunds der Tumor-Zell-Komponente führen und fälschlich eine hohe Sensitivität suggerieren.
In dem aktuellsten Assay zur Durchflusszytometrie wird versucht, diesem Effekt durch die Ermittlung des Anteils der Mastzellen (CD117) in der Probe Rechnung zu tragen, wobei ein zu geringer Anteil „Blutverdünnung“ nahelegt.

Fluorescence Activated Cell Sorting (FACS)

Ein Beispiel für die durchflusszytometrische MRD-Diagnostik ist das EuroFlow 8-color 2-tube MM-MRD-Kit (Cytognos, Salamanca, Spain). Hier werden mit zehn Antikörpern in zwei Messungen Populationen von malignen Plasmazellen anhand ihres Immunphänotyps von normalen Plasmazellen unterschieden und quantifiziert. So zeichnen sich maligne Plasmazell-Populationen (CD38- und CD138-positiv) durch eine auffällige Verschiebung der Verteilung der exprimierten Leichtketten zugunsten entweder der Kappa- oder Lambda-Leichtketten aus.
Neben dieser Leichtkettenrestriktion weisen maligne Myelomzellen häufig eine niedrige Expression von CD19, CD27, CD45 und CD81 und eine erhöhte Expression von CD56 auf.
Die Zusammenschau dieser acht Marker erreicht die Abgrenzung und Quantifizierung der malignen Plasmazellen in einer Patientenprobe mit einer Sensitivität von bis zu 1 : 100.000 bis 1 : 500.000, entsprechend 1 x 10^-5–2 x 10^-6.

NGS

Molekulargenetische Methoden basieren hauptsächlich auf der Quantifizierung patientenspezifischer Immunglobulin-DNA-Sequenzen (Schwerkette und Kappa/Lambda-Leichtketten) der klonalen Plasmazell-Population. Diese erfolgt in zwei Schritten:

einer Identifikation der individuellen klonalen Sequenzen bei Diagnose und
der Quantifizierung in einer Knochenmarkprobe zur MRD-Diagnostik – entweder mithilfe individuell designter patientenspezifischer Assays oder NGS.

Der von der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA für die MRD-Dia-gnostik zugelassene Test (Adaptive Biotechnologies) erreicht eine Sensitivität von < 1 : 1.000.000 Zellen (< 1 x 10^-6).

Bildgebung

Mithilfe der MRT können Veränderungen im Knochenmarksignal bei asymptomatischen und symptomatischen Patienten in longitudinalen Untersuchungen analysiert werden. Ein Progress oder das Neuauftreten von Läsionen ist beim SMM mit einem Progress in ein MM verbunden [18]. Patienten, die eine zystische Transformation von bekannten Läsionen nach einer autologen Stammzelltransplantation zeigen, haben ferner eine schlechte Prognose [25].
Sowohl MRT als auch PET/CT können zur Remissionsbeurteilung und Bestimmung der MRD herangezogen werden. In einer Subgruppenanalyse der DFCI/IFM2009-Studie wurden beide Modalitäten erstmals prospektiv verglichen [26]. Auch wenn beide Methoden vergleichbar zuverlässig fokale Läsionen bei Erstdiagnose detektieren, war die PET/CT der MRT bei der Beurteilung des Therapieansprechens überlegen; nur ein negativer PET/CT-, nicht jedoch der MRT-Befund, war von prognostischer Relevanz. Weitere Studien sind nötig, um die Bedeutung bildgebender Verfahren zur MRD-Bestimmung zu definieren und zu analysieren, ob die Ergebnisse bildgebende Verfahren komplementär oder additiv zu Bestimmungsmethoden aus dem Knochenmark sind. Aktuell haben MRT und PET/CT bereits eine Bedeutung zur Verlaufskontrolle bei asekretorischem MM oder extramedullärer Erkrankung. Tab. 4 bietet eine Entscheidungshilfe, wie bildgebende Verfahren die Routinediagnostik ergänzen können.

Tab. 4 Stadien-abhängige Empfehlung zur Bildgebung bei Diagnose und im Verlauf außerhalb von klinischen Studien. Quelle: Autoren.

	MGUS	SMM	MM
Bildgebung bei Erstdiagnose	GK-CT bei > 5g/l M-Protein oder Schmerz im Skelettsystem GK-CT negativ -> MRT	GK-CT negativ -> MRT	GK-MRT
Klinische Kontrolle*	alle 6–12 Monate	alle 3 Monate (erste 5 Jahre)	alle 3 Monate
GK-CT im Verlauf	bei klinischem/serologischem Verdacht auf Progress
GK-CT im Verlauf		UND/ODER Progress im GK-MRT	UND/ODER Progress im GK-MRT
GK-MRT im Verlauf	bei Progress in MM	– bei Progress in MM – alle 12 Monate (erste 5 Jahre)	– bei hyposekretorischem oder extra- medullärem MM alle 6 Monate

^*inklusive Anamnese, körperlicher Untersuchung, Blutbild, Elektrolyten, Nierenwerten einschließlich GFR, M-Protein im Serum und Urin

Summary

In recent years, not only the therapy of multiple myeloma (MM) has changed and improved considerably. Diagnostic criteria and methods are also undergoing constant change towards ever more sensitive examinations, earlier detection possibilities and more accurate prognostic markers. Accordingly, the criteria for diagnosis (Slim-CRAB criteria) were revised, the International Staging System (ISS) was extended to include the cytogenetic risk profile (Revised-ISS) and the criteria for assessing the response to therapy were adapted (IMWG-Response criteria).

Literatur

1. Rajkumar S V et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: e538-48.
2. Palumbo A et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015; 33: 2863-9.
3. Hillengass J et al. International myeloma working group consensus recommendations on imaging in monoclonal plasma cell disorders. Lancet Oncology 2019; 20: e302-e312.
4. Kumar S et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol 2016; 17: e328-e346.
5. Rosenthal DS et al. Evaluation of bone marrow aspirate smears (2017). Abrufbar unter: www.uptodate.com/contents/evaluation-of-bone-marrow-aspirate-smears.
6. Ranjbara R und Golafshan H. Flaming Plasma Cell Leukemia. Turk J Haematol 2018; 35: 134.
7. Jelinek T et al. Current applications of multiparameter flow cytometry in plasma cell disorders. Blood Cancer J 2018; 8, e621.
8. Rawstron AC et al. Report of the European Myeloma Network on multiparametric flow cytometry in multiple myeloma and related disorders. Haematologica 2008; 93: 431-8.
9. Paiva B et al. Clinical significance of CD81 expression by clonal plasma cells in high-risk smoldering and symptomatic multiple myeloma patients. Leukemia 2012; 26: 1862-9.
10. Moreau P et al. Lack of CD27 in myeloma delineates different presentation and outcome. Br J Haematol 2006; 132: 168-70.
11. Guikema JE et al. CD27 is heterogeneously expressed in multiple myeloma: low CD27 expression in patients with high-risk disease. Br J Haematol 2003; 121: 36-43.
12. Fend F und Quintanilla-Martinez L. B-cell neoplasms with plasmacellular and plasmablastic differentiation]. Der Pathologe 2013; 34: 198-209.
13. Tzankov A et al. Normal bone marrow and common reactive alterations. Der Pathologe 2012; 33: 496-507.
14. Wei A und Juneja S. Bone marrow immunohistology of plasma cell neoplasms. J Clin Pathol 2003; 56: 406-11.
15. Lorsbach RB et al. Plasma cell myeloma and related neoplasms. Am J Clin Pathol 2011; 136: 168-82.
16. Slotta-Huspenina J et al. Cyclin D1 positive multiple myeloma: predominance of the short, 3'UTR-deficient transcript is associated with high cyclin D1 mRNA levels in cases with t(11;14) translocation, but does not correlate with proliferation rate or genomic deletions. Leuk Res 2008; 32: 79-88.1 (2008).
17. Moore LM et al. MALDI-TOF mass spectrometry distinguishes daratumumab from M-proteins. Clinica Chimica Acta 2019; 492: 91-4.
18. Merz M et al. Predictive value of longitudinal whole-body magnetic resonance imaging in patients with smoldering multiple myeloma. Leukemia 2014; 28: 1902-8.
19. Hillengass J et al. Changes in magnetic resonance imaging before and after autologous stem cell transplantation correlate with response and survival in multiple myeloma. Haematologica 2012; 97: 1757-60.
20. Zamagni E et al. Standardization of (18)F-FDG-PET/CT According to Deauville Criteria for Metabolic Complete Response Definition in Newly Diagnosed Multiple Myeloma. J Clin Oncol 2021; 39: 116-25.
21. Zamagni E et al. Prognostic relevance of 18-F FDG PET/CT in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with up-front autologous transplantation. Blood 2011; 118: 5989-95.
22. IMWG. International Myeloma Working Group (IMWG) Uniform Response Criteria for Multiple Myeloma (2020). Abrufbar unter: www.myeloma.org/resource-library/international-myeloma-working-group-imwg-uniform-response-criteria-multiple.
23. Munshi NC et al. A large meta-analysis establishes the role of MRD negativity in long-term survival outcomes in patients with multiple myeloma. Blood Adv 2020; 4: 5988-99.
24. Mina R et al. Minimal Residual Disease in Multiple Myeloma: State of the Art and Future Perspectives. J Clin Med 2020; 9: 2142.
25. Merz M et al. Cystic transformation of focal lesions after therapy is associated with remission but adverse outcome in myeloma. Blood Cancer J 2019; 9: 71.
26. Moreau P et al. Prospective Evaluation of Magnetic Resonance Imaging and [(18)F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography at Diagnosis and Before Maintenance Therapy in Symptomatic Patients With Multiple Myeloma Included in the IFM/DFCI 2009 Trial: Results of the IMAJEM Study. J Clin Oncol 2017; 35: 2911-8.