Geschlechtsabhängige Referenzbereiche: To discriminate or not to discriminate

Eine Blutentnahme stellt eine Körperverletzung dar, die nur deshalb straffrei ist, weil aufgrund ihres medizinischen Nutzens von einer impliziten Einwilligung der Patient:innen ausgegangen werden kann. Damit ist aber im Zweifelsfall „juristisches Glatteis“ vorprogrammiert. Genau um solche juristischen Problemfälle in den Graubereichen des „gesunden Menschenverstands“ soll es in diesem Beitrag gehen.
Für einen labormedizinischen Befund ist es regelmäßig notwendig, den erhaltenen Messwert mit vorgegebenen Referenz- oder Entscheidungsgrenzen zu vergleichen [1]. In der Mehrzahl der Fälle stammen diese Vergleichswerte von „offensichtlich Gesunden“, bei einigen Analyten wie etwa dem LDL-Cholesterin oder den Troponinen werden sie aber aufgrund klinischer Studien festgelegt, um langfristige Risiken zu minimieren bzw. akute Risiken schneller zu erkennen.
Grundlage für diese Stratifizierung von Grenzwerten sind in der Regel einfache demografische Daten wie Alter und Geschlecht; teilweise kommen auch Angaben zu Schwangerschaft, Menstruationszyklus und Einnahme von Kontrazeptiva, veganer Ernährung oder ethnischer Zugehörigkeit hinzu. Oft ist den Anfordernden und ihren Patient:innen völlig unklar, warum für eine Laboruntersuchung so viele Informationen notwendig sind, insbesondere wenn diese Informationen dann nicht einmal mitgeteilt werden, um eine mögliche Diskriminierung zu vermeiden.

Aktuelles Praxisbeispiel

Dies sei am Beispiel einer ethnischen Angabe verdeutlicht. In Fachkreisen wird derzeit über die Berechnung der eGFR (estimated glomerular filtration rate) mit Berücksichtigung von zusätzlichen demografischen Angaben intensiv diskutiert.
Tatsächlich führte der Faktor „Black American“ bei der sog. MDRD-Formel (MDRD = Modification of Diet in Renal Disease) in amerikanischen Studien zu einem Unterschied von ca. 10 % bei der Berechnung dieses Kriteriums für die Nierenfunktion. Die muss beispielsweise bei der Medikamentendosierung als medizinisch relevant angesehen werden. Allerdings ist unklar, ob dieser – vor vielen Jahrzehnten identifizierte – Effekt auf die eGFR tatsächlich unmittelbar durch die ethnische Abstammung oder aber durch ganz andere Faktoren wie Ernährung, körperliche Aktivität oder Unterschiede im Lebensstil bedingt ist [2]. Interessanterweise wurde bei Untersuchungen in anderen Ländern keine Abhängigkeit von der Hautfarbe gefunden.
Schnell kann hier eine politische Diskussion über den Begriff der „Rasse“ in der Medizin und die Zulässigkeit solcher Abfragen aufkommen. Die Konsequenz aber ist, dass die Bewertung der Nierenfunktion mit dem Faktor „African American“ aktuell meist unterbleibt, wohl wissend, dass ein Teil der eGFR-Werte dann zumindest teilweise falsch interpretiert wird.

Dichotome Parameter

Bislang erfolgen viele Bewertungen von Referenzgrenzen anhand binärer Merkmalsausprägungen wie männlich/weiblich oder African American/Non-African American. Auch bei Altersabhängigkeiten werden häufig fixe Gruppen gebildet, etwa > 18 Jahre für Erwachsene.
Tatsächlich liegen aber alle diese Subgruppen nicht in jeweils zwei eindeutigen Ausprägungen vor, sondern hängen von einem Kontinuum biologischer Faktoren ab. So korreliert der Effekt des Wachstums in der Kindheit und Jugend recht gut mit dem kalendarischen Alter, aber die alkalische Phosphatase als Biomarker des Knochenwachstums verändert sich natürlich nicht schlagartig mit dem Erreichen eines bestimmten Geburtstags, sondern aufgrund vielfältiger Einflüsse kontinuierlich. Bei den Geschlechtsunterschieden der Transaminasen mit höherer Prävalenz leicht pathologischer Werte bei Männern im mittleren Alter im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen ist die Ursache noch weitgehend unklar.

Datenschutz und Diskriminierung

Die Abwägungen, welche Angaben aufgrund gesetzlicher Vorgaben und persönlicher Interessen nicht erhoben werden dürfen, sind regelmäßig sehr komplex. Leider kann der Versuch, eine Diskriminierung zu vermeiden, diese sogar begünstigen. Die zeigt sich bei der aktuellen Diskussion über eine Änderung der Auswahl von Blutspender:innen. Hier wird intensiv nach vorherigen Aufenthalten in bestimmten Gebieten mit blutübertragbaren Erregern gefragt, um potenzielle Risiko-Spender:innen auszuschließen [3, 4].
In der Konsequenz führt dieser Ausschluss aber zu einem verminderten Anteil von geeigneten Blutspenden für Personen aus solchen Risikogebieten und letztlich zu einem höheren Risiko von inkompatiblen Bluttransfusionen.

Geschlechtszuordnung „divers“

Eine vergleichbare Situation besteht bei sehr stark geschlechtsabhängigen Referenzbereichen, wenn aus dem Wunsch nach Diskriminierungsschutz die Geschlechtsangabe „divers“ ohne ausreichende Informatio­nen zur Interpretation der Labor­ergebnisse erfolgt. Damit entfällt der medizinische Nutzen, und die Blutentnahme wäre rein rechtlich schon gar nicht zulässig gewesen. Jeglicher Versuch der Ermittlung von „korrekten“ Referenzbereichen bei diesen Personen ist zum Scheitern verurteilt, da weder mit direkten noch mit indirekten Methoden eine halbwegs ausreichende Anzahl von Betroffenen erreicht werden kann.
In der praktischen Umsetzung wird die Situation dadurch erschwert, dass bei der Anforderung der Untersuchung Referenz- und/oder Entscheidungsgrenzen zusammen aufgrund des  Geschlechts automatisch aus den Stammdaten des Laborinformationssystems ausgewählt werden. Ist dort für „divers“ nichts hinterlegt, so kann auch nichts angezeigt werden. Häufig wird dann ein Defaultwert (z. B. für „männlich“) angezeigt. Die Einsendenden überprüfen nur noch, ob der Messwert vom Laborinformationssystem durch ein Plus- oder Minuszeichen markiert wurde  und entscheiden womöglich falsch.

Unterschätzte Konsequenzen

Tatsächlich müsste bei Laboranforderungen für das diverse Geschlecht für jede Untersuchung eine Fragestellung angegeben werden, damit eine korrekte Interpretatation für das jeweilige biologische Geschlecht möglich wird. Beispielsweise würde bei einer diversen Person als trans Mann (Person, der bei ihrer Geburt das weibliche Geschlecht zugewiesen wurde, die sich jedoch als Mann identifiziert) beim prostataspezifischen Antigen (PSA) der männliche Referenzbereich ausgewählt, wenn die Fragestellung Prostatakarzinomscreeening ist, oder aber der weibliche Referenzbereich, wenn es sich um eine unklare Geschlechtszuordnung wie beim Adrenogenitalen Syndrom (AGS) handelt.
Bei anderen Tests wie bei der Alanin-Aminotransferase (ALAT) müsste im Einzelfall entschieden werden, welcher Referenzbereich am besten passt. So würde bei einer diversen Person als trans Frau (Person, der bei ihrer Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde, die sich aber als Frau identifiziert) eine ALAT von 50 U/l fälschlicherweise als normal angesehen, obwohl dies ein Hinweis auf eine Leberschädigung sein kann [5](Grenzwert nachlabor-und-diagnose-2020.de:  35 für Frauen und 50 für Männer).
Auch die Angabe des Geburtsdatums wird nicht zur Diskriminierung verwendet, sondern zur möglichst einfachen und zuverlässigen Auswahl des korrekten altersabhängigen Referenzbereiches. Diese Zuordnung wird in der Regel gut funktionieren. Ein Problem können insbesondere betriebsmedizinische Untersuchungen sein, wo das Geburtsdatum aus Datenschutzgründen nicht angegeben wird.

Lösungsansätze

Um die Belange von Datenschutz und Diskriminierung zu berücksichtigen und dabei keine Fehlinterpretation der Laborbefunde zu erhalten, muss ein besonderes Augenmerk gerade auf diejenigen Untersuchungen gelegt werden, bei denen mangels Daten keinerlei Interpretation erfolgen kann. Eine Lösung dafür könnte sein, gemittelte Referenzbereiche für Untersuchungen anzugeben, bei denen es nur geringe Unterschiede zwischen verschiedenen Altersgruppen oder Geschlechtern gibt. Die Gefährdung durch ein Übersehen hoch pathologischer Werte überwiegt bei weitem die unscharfe Klassifikation einiger Patient:innen. Ein Beispiel wären die Triglyzeride, wo über alle Altersgruppen und Geschlechter ein Entscheidungswert von 175 mg/dl verwendet werden könnte, um schwere Hypertriglyzeridämien zu erkennen.
Bei anderen Tests, die stark geschlechtsabhängig sind, wäre eine auffällige Markierung derjenigen Testergebnisse sinnvoll, die aufgrund der ungenügenden demographischen Informationen gar nicht interpretiert werden können. Diese Markierung könnte eine zusätzliche Farbmarkierung sein (etwa gelb, wenn erhöhte Werte mit Rot und verminderte mit Blau markiert wurden) oder ein besonderes Zeichen wie # oder *, wenn die Untersuchungen sonst mit + und – gekennzeichnet wurden. Die besondere Farbmarkierung könnte auch dann zum Einsatz kommen, wenn mangels geeigneter Referenzuntergrenze von 0 ein normalisiertes Ergebnis wie der zlog-Wert nicht berechnet werden kann.