Nach einer Sportpause, sei es durch Verletzung oder durch eine akute Infektion, empfiehlt sich ein gradueller Wiedereinstieg in körperliche Aktivität und sportliches Training. Dies ist insbesondere im Bereich des Leistungssportes unter dem Begriff „Return to Sports“ (RTS) bekannt, findet jedoch auch im Breitensport Anwendung. Durch die SARS-CoV-2-Pandemie befindet sich nun in einem recht kurzen Zeitraum ein großer Teil der Bevölkerung in der Situation, nach Infektion mit SARS-CoV-2 zu normaler körperlicher Aktivität zurückfinden zu müssen. Die Empfehlungen zum Wiedereinstieg in den Sport nach SARS-CoV-2-Infektion unterliegen dabei einem ständigen Wandel.
Empfehlungen und Leitlinien
Die bereits 2020 von der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und dem Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB) veröffentlichten Empfehlungen zum RTS basierten überwiegend auf bekannten epidemiologischen Daten zum Risiko einer Herzmuskelentzündung nach viraler Infektion sowie ersten internationalen Daten aus der Pandemie [1, 2].
Ähnliche Statements wurden im selben Jahr vom Journal der American Medical Association, dem European Journal for Preventive Cardiology und dem British Journal for Sports Medicine herausgegeben [3–6]. Diese empfahlen ausnahmslos ein ärztliches Screening vor dem Wiedereinstieg in den Sport. Mit dem sich ändernden Infektionsgeschehen und dem rapiden Wissenszuwachs speziell zur kardialen Beteiligung der Coronaviruserkrankung wurden diese Leitlinien kontinuierlich diskutiert und überarbeitet. Während die frühen Empfehlungen mehrheitlich eine Sportpause von zehn bis 14 Tagen empfahlen, sind neuere Empfehlungen etwas zurückhaltender mit der Länge der Sportpause, halten diese jedoch überwiegend unverändert auch bei asymptomatischer Erkrankung für sinnvoll. Es ist gut belegt, dass es auch nach völlig asymptomatischer Infektion zu einer Herzmuskelschädigung kommen kann und dass die Herzmuskelentzündung (Myokarditis) ein Risiko für den plötzlichen Herztod bei Athlet:innen birgt [7, 8]. Die zurückhaltende Empfehlung zur Wiederaufnahme des Sports und die weitreichende Empfehlung zum ärztlichen Screening ist daher zunächst gut nachvollziehbar. Initiale Berichte von ausgeprägter myokardialer Beteiligung schwer kranker, hospitalisierter Betroffener führten zudem zu der Annahme, dass SARS-CoV-2 eine vergleichsweise hohe Rate an Herzmuskelschädigungen hervorrufen könne.
Aktuelle Datenlage
Weitere Daten im Verlauf der Pandemie, insbesondere eine große populationsbasierte Studie aus den USA, zerstreuten diese Sorgen jedoch zunehmend. Fulminante Myokarditiden durch SARS-CoV-2-Infektion sind insgesamt sehr selten und auch mildere Formen sind demnach mit etwa 450 Fällen pro einer Million Einwohner die Ausnahme [9, 10]. Spätere Studien, u. a. von kardialen MRT-Aufnahmen bei asymptomatischen und milden Verläufen von US-Athlet:innen, suggerierten eine mit 0,6–0,7 % deutlich höhere Inzidenz [11, 12]. Schwere Verläufe wurden hingegen auch in diesen großen Kohorten nicht beschrieben. Sicher ist jedoch, dass die ursprünglich befürchtete hohe Rate an schweren Myokarditisfällen ausblieb. Dies und die Unmöglichkeit des flächendeckenden kardiologischen Screenings aller sporttreibenden Covid-19-Genesenen ließ die Fachleute umdenken [13]. Auch das Auftreten neuer Varianten und die zunehmende Verfügbarkeit der Impfung veränderten die klinische Risikoeinschätzung. Ein vollständiger Impfschutz ist hilfreich für eine frühzeitige Elimination des Virus, für eine Verminderung der Ansteckungsfähigkeit sowie ggf. für eine schnellere Freigabe für körperliches Training [1].
Empfehlung basierend auf Krankheitsverlauf
Anfang 2022 aktualisierte Positionspapiere verabschieden sich daher von einer allgemeinen Empfehlung zu kardialem Screening nach Covid-19-Erkrankung. So sieht es auch der aktuelle Expertenkonsensus in Deutschland, zumindest bei symptomfreiem oder mildem Krankheitsverlauf [14]: Asymptomatisch Infizierte sollten eine Sportkarenz von drei Tagen ab dem Zeitpunkt der Diagnose einhalten, symptomatisch Infizierte nach Abklingen der Symptome ebenfalls drei weitere Tage. Danach ist für alle ein schrittweiser Wiedereinstieg in den Sport über mindestens drei Tage vorgesehen. Eine Wettkampftauglichkeit besteht bei anhaltender Symptomfreiheit nach zehn Tagen. Eine ärztliche Freigabe ist nicht notwendig. Bei moderatem bis schwerem Krankheitsverlauf wird jedoch weiterhin eine ärztliche Diagnostik vor dem Wiedereinstieg in den Sport empfohlen. Eine moderate Erkrankung ist dabei definiert als starkes Krankheitsgefühl (Fatigue-Symptomatik), Dyspnoe in Ruhe, Fieber über 38,5 °C sowie Kopf-, Muskel-, Gelenk- und Gliederschmerzen, Übelkeit oder Durchfall. Eine schwere Verlaufsform der SARS-CoV-2-Infektion ist durch die Notwendigkeit einer stationären Klinikaufnahme bis hin zur intensivmedizinischen Behandlung gekennzeichnet [15].
Diagnostik
Zur Basisdiagnostik sollten Anamnese, körperliche Untersuchung, Ruhe-EKG und orientierende Laboruntersuchungen (Differenzialblutbild, C-reaktives Protein, Transaminasen, Kreatinkinase, Kreatinin, ggf. ergänzend Troponin) gehören. Bei kardialer Symptomatik wie Thoraxschmerzen, Palpitationen, Dyspnoe oder Schwindel wird zusätzlich zum Ruhe- und Belastungselektrokardiogramm (EKG) eine Echokardiographie und die Bestimmung von NT-Pro-BNP (N-terminales pro brain natriuretic peptide) und Troponin empfohlen. Je nach vorliegenden Befunden wird eine individualisierte weitere Diagnostik vorgeschlagen, z. B. mittels kardialer Magnetresonanztomographie (MRT), oder auch Lungenfunktionsdiagnostik und Spiroergometrie. Bei anhaltenden Beschwerden, u. a. auch bei persistierender Fatigue und Belastungsintoleranz, wird die umfassendere ärztliche Abklärung vor Sportfreigabe angeraten.
Ebenfalls 2022 gab auch das American College for Cardiology (ACC) eine Leitlinie zum RTS nach Covid-19-Erkrankung heraus [16]: Diese sieht vor, dass nur Sportler:innen mit kardiopulmonalen Symptomen während oder nach ihrer Covid-19-Erkrankung sowie schwer an Covid-19 Erkrankte eine Screeninguntersuchung aus Echokardiographie, EKG und Troponin-Bestimmung im Blut erhalten, bevor die Sportfreigabe erfolgt. Ist dieses Screening auffällig, wird ein kardiales MRT empfohlen (Abb. 1).
