Die Fallpauschalen des DRG-Systems erfordern bei Patienten mit multiresistenter Tuberkulose eine strenge Kontrolle der Verweildauer im Krankenhaus. Durch eine umfassende Kostenbetrachtung konnten wir zeigen, dass die Einführung eines PCR-basierten Erreger- und Resistenznachweises zu erheblichen Kostensenkungen führen kann.
Schlüsselwörter: MDR-TB, Rifampicin-Resistenz, PCR, Krankenhauskosten
Obwohl die Inzidenz der Tuberkulose (TB) weltweit zurückgeht und Europa vergleichsweise wenig betroffen ist, bleibt vor allem die multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) – definiert als gleichzeitige Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin (RIF) – auch hierzulande eine große Herausforderung. Immerhin lag in der europäischen Region der WHO der Anteil neuer MDR-TB-Fälle bei ca. 15% von insgesamt fast 100.000 Erkrankungen.
Ihre schnelle und sichere Diagnostik mit molekularbiologischen Verfahren ist nicht nur für die Prävention und frühzeitige Behandlung, sondern auch für das Management knapper wirtschaftlicher Ressourcen essenziell[1]. In der einschlägigen WHO-Leitlinie vom Oktober 2013 wird ein kartuschenbasierter Real-time-PCR-Test (XPERT® MTB/RIF, Hersteller Cepheid, USA) zur Diagnose von Lungen-TB, extrapulmonaler TB und RIF-Resistenz insbesondere für Hochrisikoländer wie etwa Indien empfohlen[2].
Daten zu den wirtschaftlichen Auswirkungen der Implementierung des Kartuschentests in Ländern mit geringer TB-Inzidenz sind bislang spärlich. Wir haben deshalb anhand eines Computermodells geprüft, ob dieser Test in Deutschland als Ergänzung zur konventionellen Ausstrichuntersuchung oder als Ersatz für die serielle Sputum-Ausstrichmikroskopie kosteneffizient eingesetzt werden kann[3].
Seit 2004 basiert die Vergütung von Krankenhauskosten in Deutschland auf dem G-DRG-System, das TB-Fälle je nach Schwere der Komorbiditäten der Kategorie E76B oder E 76C zuordnet. Dies bedeutet eine pauschale Vergütung von etwas über 4.000 bzw. 3.000 € (angenommener Basisfallwert 3.200 €); bei einer Krankenhausbehandlung von mehr als 14 Tagen (Kategorie E76A) zahlen die gesetzlichen Krankenkassen lokal verhandelte Tagessätze. In den meisten Fällen sind letztere jedoch niedriger als die durchschnittliche tägliche Rückerstattung für die ersten 14 Tage, weshalb die Kliniken von ihren Verwaltungen angehalten werden, die Verweildauer streng zu kontrollieren.
Diagnostische Validierung
Für unsere Berechnungen verwendeten wir bisher unveröffentlichte Daten des Deutschen Nationalen Referenzzentrums für Mykobakterien in Borstel; dort wurden in den Jahren 2012 und 2013 insgesamt 707 Sputa von unbehandelten TB-Verdächtigen untersucht. Davon waren im Ausstrich 95 (13,4%), in der PCR 133 (18,8%) positiv. Aus den Ergebnissen der Kultur ergab sich in diesem Kollektiv eine tatsächliche TB-Prävalenz von 19,7%. Daraus berechneten sich für beide Verfahren positive prädiktive Werte (PPV) von 94,7%; bei den negativen prädiktiven Werten (NPV) schnitt die PCR jedoch deutlich besser ab (97,7% vs. 92,0%).
Während die Ergebnisse der PCR für den Keimnachweis und die Rifampicin-Resistenz nach zwei Stunden vorlagen, vergingen bis zum Erhalt einer positiven MTB-Kultur im Median mehr als zehn Tage, und bis zum Vorliegen des Resistenzbefunds (DST= drug susceptibility testing) deutlich über zwanzig Tage. Allerdings reicht die Bestimmung der RIF-Resistenz allein für die Etablierung einer fallgerechten Therapie nicht aus; die DST muss in jedem Fall parallel durchgeführt und die Therapie gegebenenfalls angepasst werden, sobald das volle Resistenzmuster bekannt ist.
Immerhin erwiesen sich in einer früheren Studie 93% der Stämme in vitro empfänglich für mindestens vier Arzneimittel des WHO-Standardschemas[3]. Diese Schätzung wurde gemeinsam mit den oben aufgeführten diagnostischen Kennzahlen als Basis in die Modellrechnung aufgenommen.
