Die Kastrationsresistenz unter ADT entwickelt sich je nach Aggressivität des Prostatakarzinoms unterschiedlich schnell. Von Kastrationsresistenz spricht man, wenn es trotz Unterdrückung des Serumtestosteronspiegels auf < 50 ng/dl zu einem Anstieg des PSA-Werts in drei aufeinanderfolgenden Messungen im Abstand von mindestens einer Woche mit zwei Anstiegen um 50 % über Nadir kommt. Dabei sollte der PSA-Wert über 2 ng/ml liegen, bevor weitere evidenzbasierte Therapieumstellungen erfolgen. Alternativ sollten Behandelnde aktiv werden, wenn sich bildgebend eine Progression zeigt oder der Patient Symptome entwickelt.
CRPC ohne Nachweis von Metastasen in der konventionellen Bildgebung
In seltenen Fällen findet sich bei PSA-Anstieg kein Anhaltspunkt für eine Metastasierung in der Routinebildgebung mittels CT und Knochenszintigraphie. Dieses Stadium wird als nicht-metastasiertes, kastrationsresistentes Pro-statakarzinom (M0CRPC oder nmCRPC) bezeichnet. Aufgrund des zunehmenden Einsatzes moderner bildgebender Verfahren, v. a. der PSMA-PET/CT, die eine Metastasierung mit höherer Sensitivität frühzeitig detektiert, könnte das Stadium der metastasenfreien Kastrationsresistenz bald der Vergangenheit angehören. Mit der hochauflösenden PSMA-PET/CT können Patienten mit mikro- bzw. oligometastasiertem CRPC identifiziert werden. Diese zusätzliche Information durch die funktionelle PET-Diagnostik kann zu einer patientenindividuellen Therapieplanung im Stadium des M0CRPC führen. Optimalerweise sollte die PSMA-PET/CT jedoch bereits in einem früheren Stadium, nämlich beim hormonsensitiven biochemischen Rezidiv, zum Einsatz kommen.
Während früher bei Patienten mit nmCRPC die alleinige ADT fortgeführt wurde, wird diese heute bei nmCRPC-Patienten mit hohem Progressionsrisiko, d. h. einer kurzen PSA-Verdopplungszeit, mit den NHA Apalutamid, Darolutamid oder Enzalutamid kombiniert. Die drei NHA führten in den zulassungsrelevanten Phase-III-Studien SPARTAN, ARAMIS und PROSPER zu einer signifikanten Verlängerung des metastasenfreien und des Gesamtüberlebens (OS) [1–4].
Metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom (mCRPC)
Eine Erkrankungsprogression kann sich als Anstieg des PSA-Spiegels, als Progress der Metastasen in der Bildgebung und/oder als klinischer Progress manifestieren. Dabei zeigte eine retrospektive Registerstudie, dass ein klinischer Erkrankungsprogress deutlich ungünstiger ist als nur steigende PSA-Werte oder ein Progress in der Bildgebung [5]. Dies verdeutlicht, dass eine späte Diagnose des symptomatischen Progresses prognostisch ungünstig ist, und es unterstreicht die aktuellen Daten zur frühen Therapieintensivierung und zur Durchführung regelmäßiger Staginguntersuchungen auch bei stabilen PSA-Werten.
Kombinationstherapien beim mCRPC
Für Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom und Erkrankungsprogress trotz ausreichender Hormonblockade (Serumtestosteronspiegel auf Kastrationsniveau) stehen in der Erstlinie drei Kombinationstherapien zur Verfügung. Hierbei werden ADT mit den NHA Abirateron oder Enzalutamid oder Docetaxel kombiniert (Tab. 1), die u. a. in Abhängigkeit von der Vorbehandlung ausgewählt werden sollten.
