Knochenschmerz ist die häufigste Art von Schmerz, die Patienten mit malignen Erkrankungen beklagen. Häufig sind Knochenschmerzen auch die Initialbeschwerden, mit denen sich Patienten erstmalig beim Arzt vorstellen – noch bevor eine onkologische Erkrankung diagnostiziert wurde – und die überhaupt erst zu einer Abklärung führen [1]. Die Inzidenz von Knochenmetastasen ist sowohl vom Stadium der onkologischen Erkrankung als auch von der Dignität des Primärtumors abhängig. Insgesamt wird eine Inzidenz für das Auftreten von Knochenmetastasen bei malignen Tumoren von 4,8 % über ein Jahr nach Diagnosestellung beschrieben.
Im Hinblick auf die Dignität lässt sich zwischen osteophilen und osteophoben Primärtumoren unterscheiden. Osteophile Primärtumoren sind hierbei insbesondere Malignome der Prostata (18 % der diagnostizierten Metastasen), der Lunge (10,4 %), der Niere (5,8 %) und der Brust (3,4 %) [2].
Der Skelettapparat ist nach der Lunge und der Leber die dritthäufigste Metastasenlokalisation, wobei das Achsenskelett am häufigsten betroffen ist. Mit ursächlich hierfür ist die sehr gute Durchblutung der Wirbelkörper. Das Stammskelett beheimatet das blutbildende Knochenmark des Erwachsenen und verfügt daher über eine komplexe und umfangreiche Gefäßversorgung. Aber auch molekular- und zellbiologische Faktoren spielen für die Lokalisation von Fernmetastasen eine relevante Rolle [3]. Knochenmetastasen verursachen jedoch nicht nur starke Schmerzen. Die meisten Knochenmetastasen wachsen osteolytisch und führen durch den progressiven Knochenabbau zu einer Hyperkalzämie. Deren klinisches Bild reicht von allgemeinen gastrointestinalen Beschwerden über neurologische Symptome bis hin zum Nierenversagen [4]. Eine Infiltration der blutbildenden Zellen kann außerdem eine Anämie, Thrombozytopenie oder Leukopenie verursachen [5].
Durch das osteolytische Wachstum kann insbesondere im Achsenskelett, aber auch im Bereich der Extremitäten die Stabilität der Knochen relevant beeinträchtigt werden. Durch Bagatelltraumata oder ganz ohne Trauma kommt es zur pathologischen Fraktur. Sowohl durch mögliche Weichteilkomponenten von Knochenmetastasen als auch durch stattgehabte pathologische Wirbelfrakturen kann eine Spinalkanal- und Myelonkompression entstehen, was – je nach Höhe der Läsion – zu funktionellen Ausfällen bis hin zur hohen Querschnittsymptomatik führen kann [3].
Um sekundäre Beschwerden zu vermeiden, ist es essenziell, Metastasen früh zu erkennen und adäquat zu therapieren. Die übergeordneten Ziele sind hierbei eine verbesserte Überlebenszeit mit guter Lebensqualität unter Erhalt der Mobilität und Selbstständigkeit sowie eine Minimierung der Schmerzsymptomatik.
Diagnostik
Rein bildgebend lassen sich Knochenmetastasen nicht immer eindeutig von primären Knochentumoren unterscheiden. Maligne primäre Knochentumoren treten hauptsächlich in der ersten und zweiten Lebensdekade auf, während Knochenmetastasen eher Menschen höheren Alters betreffen. Daher ist bei Patienten mit onkologischer Vorgeschichte in einem Alter von über 40 Jahren, die sich mit einem neu diagnostizierten Knochentumor vorstellen, bis zum Beweis des Gegenteils von einer Metastasierung auszugehen [6].
Liegen bei einem Patienten unklare muskuloskelettale Schmerzen vor, folgt nach der üblichen Anamnese und der klinischen Untersuchung in der Regel eine Bildgebung zur Ursachenabklärung.
Konventionelles Röntgen
Klassische konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen spielen weiterhin eine wichtige Rolle in der Diagnostik von Knochentumoren. Eine Unterscheidung zwischen einem osteolytischen und einem osteoblastischen Wachstum lässt sich bereits hier vornehmen.
Die Einteilung des Destruktionsmusters osteolytischer Läsionen wird gewöhnlich nach der modifizierten Lodwick-Madewell-Klassifikation vorgenommen (Tab. 1).
