Im Rahmen der präoperativen Diagnostik werden routinemäßig Blutbild und Globaltests für die plasmatische Gerinnung eingesetzt. Diese erfassen jedoch häufige Blutungsrisiken, insbesondere Thrombozytenfunktionsstörungen und das Von-Willebrand-Syndrom, nicht. Es wird deshalb vorgeschlagen, die Risiken mit einem standardisierten Fragebogen einzuschätzen und gegebenenfalls durch hämostaseologische Spezialuntersuchungen abzuklären.
Schlüsselwörter: Gerinnungsstörungen, Gerinnungsdiagnostik, standardisierte Blutungsanamnese
Trotz moderner Operationstechniken und intensiver Überwachung der Patienten sind perioperative Blutungen weiterhin ein alltägliches klinisches Problem[1]. Neben chirurgischen Ursachen stehen Störungen der primären und/oder sekundären Hämostase im Vordergrund. Diese gilt es im Rahmen der OP-Vorbereitung routinemäßig auszuschließen.
In den 60er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurde die Kombination „Quick und PTT" weltweit in die präoperativen Screeningkonzepte zahlreicher Fachgesellschaften eingeführt, obwohl diese Globaltests niemals für ein präoperatives Screening von Patienten entwickelt wurden. Armand James Quick etablierte den sogenannten „Quick"-Test (PTZ) vor allem für die Therapieüberwachung von Vitamin-K-Antagonisten, und die aPTT diente amerikanischen Krankenkassen dazu, Versicherte mit Hämophilie A oder B zu erkennen.
Abklärung im Speziallabor
Die häufigsten hämostaseologischen Ursachen einer perioperativen Blutung sind angeborene und erworbene Thrombozytenfunktionsstörungen sowie das Von-Willebrand-Syndrom (VWS), das in der Mehrzahl der Fälle – beim sogenannten Typ 1 – durch verminderte Spiegel von prinzipiell funktionsfähigem Von-Willebrand-Faktor (VWF) bedingt ist. Beide Risiken lassen sich bereits vor einer Operation mit labordiagnostischen Verfahren feststellen. Wie Tabelle 1 zeigt, erkennen die üblichen Routinetests gerade diese zwei häufigsten Ursachen perioperativer Blutungen nicht. So erfasst das kleine Blutbild nur die Anzahl der Thrombozyten im peripheren Blut, nicht jedoch deren Funktion, und die aPTT entdeckt eher seltene Ursachen einer hämorrhagischen Diathese wie etwa die Hämophilie A oder B. Defekte der Plättchenadhäsion und -aggregation sind in der Routinediagnostik regelhaft nicht oder nur eingeschränkt messbar.
Die spezifische Abklärung plasmatischer oder thrombozytärer Gerinnungsstörungen erfolgt deshalb überwiegend in Speziallaboratorien. Ihre Ergebnisse liegen allerdings häufig erst nach Tagen vor – zu spät für viele Entscheidungen im präoperativen Arbeitsablauf. Dies ist nicht so sehr durch die Dauer dieser Analysen, sondern häufig durch logistische Unzulänglichkeiten bedingt. Hierzu zählen fehlende oder unpräzise Terminvereinbarungen sowie die Tatsache, dass einige Spezialanalysen nur gesammelt erfolgen können und andere direkt vor Ort durchgeführt werden müssen (beispielsweise die durchflusszytometrische Thrombozytenfunktionsdiagnostik). Überlegungen zur Kosteneffektivität, Auslagerung von Laborbereichen sowie eine verbesserte analytische Qualität bei der Messung größerer Probenserien unter kontrollierten Bedingungen sind weitere Gründe, warum präoperative Gerinnungsuntersuchungen häufig an ein zentrales Einsendelabor geschickt werden und deshalb mehr Zeit benötigen, als den Klinikern lieb ist.
Spezielle Risiken
Trotz noch so guter Spezialanalytik lassen sich nicht alle Blutungsrisiken im Vorfeld einer Operation feststellen. So treten Blutungen durch Verdünnungskoagulopathie, Hyperfibrinolyse, Überdosierung bzw. Gabe von Koagulanzien in zu geringem Abstand zur Operation sowie Hypothermie oder Azidose erst intraoperativ auf.
Auch viele Medikamente bergen spezielle Risiken in sich, weil sie die vielfältigen Funktionen der Thrombozyten und des Von-Willebrand-Faktors stören. Hierzu zählen u. a. ADP-Antagonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), zahlreiche Antibiotika (Penicilline und Cephalosporine, β-Laktam-Antibiotika, Trimethoprim/Sulfmethoxazol) und das Antikonvulsivum Valproinsäure.
Ein besonders großes und schwer kontrollierbares Problem sind frei verkäufliche acetylsalicylsäurehaltige Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Trotz der ärztlichen Warnhinweise zur Karenz vor oder nach einer Operation werden diese Medikamente häufig unbedacht und ohne Dokumentation weiter eingenommen. Es ist so gut wie nicht vorhersagbar, in welchem Ausmaß die betroffenen Patienten eine klinisch relevante Thrombozytenfunktionsstörung ausbilden.
Schließlich werden auch hereditäre und erworbene organbezogene Thrombozytenfunktionstörungen, wie sie bei Leber- oder Niereninsuffizienz auftreten, in der präoperativen Diagnostik häufig nicht in Betracht gezogen, sodass ein perioperatives Blutungsrisiko unerkannt bleibt.
Fragebogen zur standardisierten Blutungsanamnese
Als erstes Fazit ist also festzustellen, dass die labordiagnostische „Gerinnungsroutine", bestehend aus Blutbild, PTZ und aPTT, das Blutungsrisiko im Rahmen der OP-Vorbereitung nur unzureichend erfasst, und dass andererseits die Ergebnisse von Spezialuntersuchungen entweder zu spät vorliegen oder vor Ort überhaupt nicht erbracht werden können.
Aus diesem Grunde haben wir uns an der Charité Universitätsmedizin Berlin bereits vor über zehn Jahren Gedanken gemacht, in welchem Umfang es möglich ist, mithilfe eines standardisierten Fragebogens die wichtigsten Blutungsrisiken, insbesondere Thrombopathien und das Von-Willebrand-Syndrom, auszuschließen. 2007 evaluierten und publizierten wir eine Liste von ursprünglich insgesamt zwölf Fragen[1], von denen sieben vom Patienten mit Ja oder Nein zu beantworten waren. Drei Fragen benötigten Freitextangaben zu Medikamenten und früheren Eingriffen, und eine Frage nach verlängerter oder verstärkter Monatsblutung war nur von Frauen zu beantworten.
Im Zuge der damaligen Validierung konnten wir den hohen Vorhersagewert dieses Fragebogens belegen[1]: Bei fast 90% der insgesamt 5.649 Befragten war die Blutungs- und Medikamentenanamnese negativ; von den verbleibenden Patienten wiesen gut 40% eine Hämostasestörung auf, wobei die meisten mit dem PFA-100 („platelet function analyzer" zur globalen Beurteilung der Thrombozyten- und VWF-Funktion) aufgeklärt werden konnten.
Die enorme Bedeutung einer standardisierten Blutungsanamnese wurde durch eine Reihe von Arbeiten zur präoperativen Risikoabklärung belegt. In einer von insgesamt sieben weltweiten, prospektiven Untersuchungen zu diesem Thema[3–5] wird zusätzlich zur standardisierten Blutungsanamnese und den Standardgerinnungstests auch die Verschlusszeit im PFA-100 empfohlen[6].
Wenn mindestens vier der zwölf Fragen positiv beantwortet wurden, ergab sich ein hervorragender PPV (positive predictive value) von 99% für das Vorliegen einer Hämostasestörung. Die höchste Sensitivität wiesen Fragen nach gerinnungshemmenden Medikamenten und Nachblutungen auf.
Im Vergleich dazu konnten bei positiver Anamnese mit dem Quickwert allein nur zwei Patienten (0,04%) korrekt identifiziert werden. Umgekehrt waren aPTT-Verlängerungen bei neun Patienten mit negativer Anamnese durch ein Lupus-Antikoagulans verursacht, welches in der Regel nicht mit einer Blutungs-, sondern mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergeht.
In der Folge wurde der Fragebogen weiterentwickelt. Ein Muster der derzeit an der Charité eingesetzten Version ist in Tab. 2 gezeigt. Die Fragen wurden vor allem neu untergliedert und sind nun alle eindeutig mit Ja oder Nein beantwortbar.
