„Patient Reported Outcome“ (PRO) in der Kopf-Hals-Onkologie

Patient Reported Outcome (PRO): Definition

Patient Reported Outcome (PRO) wird definiert als “…any report of the status of a patient’s health condition that comes directly from the patient without interpretation of the patient’s response by a clinician or anyone else” [1].
Es ist entscheidend, dass die Patienten alle Angaben aus freien Stücken und ohne Interpretation der Informationen von außen machen und somit eine vergleichbare Einschätzung des Patientenstatus erlauben. Eine Weiterentwicklung von PRO-Instrumenten (PROMs) ist die Nutzung im Rahmen elektronischer Dokumentation als sogenannter „electronic PROM“ (ePROM). Die Möglichkeiten, die sich hieraus ergeben, sind vielfältig. Eine Dokumentation als elektronisches Tagebuch wie auch die schnelle Rückkopplung von Befunden an den behandelnden Arzt sind wertvolle denkbare Zusatznutzen.

Vorteile und Nutzen von PRO

In der Literatur ist der prinzipielle Nutzen von PRO bereits gut beschrieben und auch aus unserer eigenen Erfahrung heraus können die im Folgenden erläuterten positiven Effekte bestätigt werden. So konnte in Studien gezeigt werden, dass Patienten deutlich mehr Problembereiche bei der Nutzung eines PROM adressieren, als dies bei einem herkömmlichen Arzt-Patienten-Kontakt der Fall ist [2]. Neben der Quantität der erhobenen Informationen gibt es auch einen qualitativen Informationszugewinn, da Patienten die Möglichkeit haben, Symptome im Kontext der eigenen persönlichen Erfahrung besser zu beschreiben. Hierdurch gewinnt die individuelle Sichtweise des Patienten an Gewicht und gleichzeitig werden Bedürfnisse des Patienten in einer ganzheitlichen Weise vom Behandler wahrgenommen [3].
Diese Einbindung des Patienten in die eigene Beurteilung der Funktionseinschränkung und Lebensqualität führt nachweislich zu höherer Behandlungszufriedenheit [4] und einer verbesserten gemeinsamen Entscheidungsfindung in Fragen der Diagnostik und Therapie (Shared Decision Making) [5]. Im Endeffekt profitiert die gesamte Arzt-Patienten-Beziehung; darüber hinaus verbessert sich die Therapieadhärenz, was unter Umständen zu einer insgesamt verbesserten Behandlungsqualität führt.
Wenngleich zu den einzelnen Aspekten einer Arzt-Patienten-Beziehung Studiendaten vorliegen, sind diese Effekte bisher nicht sicher auf das Überleben bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren übertragbar. Bisher konnte erst eine Studie mit palliativen Patienten, ausgenommen  Kopf-Hals-Tumor-Patienten, einen Überlebensvorteil für die Nutzung eines PROM zeigen [6].
Auch in kurativer Absicht behandelte Patienten mit einem fortgeschrittenen Lungenkarzinom zeigten nach Nutzung eines PROM einen Überlebensvorteil [7]. In Abb. 1 sind die beiden beschriebenen Überlebenskurven nebeneinander dargestellt.

Diese Daten machen Hoffnung, dass gegebenenfalls auch bei Kopf-Hals-Tumor-Patienten eine Verbesserung des Überlebens durch die Anbindung an ein PROM möglich ist.

PRO in der Kopf-Hals-Onkologie: funktionelle Problemfelder und Instrumente

PROMs sind für Patienten in der Kopf-Hals-Onkologie bisher wenig verbreitet, stellen aber ein sehr gutes Instrument zur Erfassung von funktioneller Einschränkung und assoziierter Komorbidität dar. Die Einschränkungen einer Tumorerkrankung im Kopf-Hals-Bereich durch die ERkrankung und die Therapie betreffen fast alle relevanten Lebensbereiche des Patienten und sind somit für das Individuum eine große Belastung.
PROMs können helfen, diese Problembereiche zu erfassen und eine gezielte erweiterte Diagnostik zu indizieren. Die besondere Problematik der speziellen Funktionseinschränkungen sollen im Folgenden kurz erläutert werden:
Schlucken: Patienten, die an einem Kopf-Hals-Tumor erkrankt sind und diesbezüglich behandelt werden, zeigen häufig entweder tumor- und/oder therapiebedingte Dysphagien. Hierbei besteht auch in der ambulanten Versorgung das Risiko für eine erneute Hospitalisierung, z. B. im Falle einer Aspiration mit folgender Aspirationspneumonie.
Als weitere Risiken einer Dysphagie müssen Mangelernährung, Kachexie mit konsekutiv reduzierter Wundheilung und Leistungsminderung genannt werden. Weiterhin ist eine Dysphagie als Risikofaktor für eine soziale Isolation identifiziert; sie korreliert häufig mit depressiver Symptomatik bzw. erhöhter Suizidalität. Als validierte deutschsprachige Instrumente zur Erfassung von Schluckproblemen können der MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) sowie der EAT–10 genannt werden.
Auffällige Befunde ziehen eine erweiterte Dysphagie-Diagnostik, zum Beispiel im Sinne einer Funktionellen Endoskopischen Evaluation des Schluckens (FEES), oder eine Röntgen-Breischluck-Untersuchung nach sich.
Stimme und Sprechen: Eine Kopf-Hals-Tumorerkrankung im Larynxbereich macht sich häufig durch Stimmveränderungen bemerkbar. Aber auch im Rahmen der Therapie kommt es in Folge mehr oder weniger ausgedehnter Eingriffe am Kehlkopf selbst oder im gesamten oberen Aerodigestivtrakt häufig zu Stimmveränderungen bzw. Veränderungen des Sprechens. Eine nicht zufriedenstellende bzw. nicht vorhandene Stimme führt bei betroffenen Patienten oft zu sozialer Isolation und wird von betroffenen Patienten häufig als größter Verlust beschrieben.
Die Einleitung einer logopädischen Stimmübungsbehandlung orientiert sich hierbei am Leidensdruck, sodass die Nutzung von PROMs hinsichtlich einer Therapieentscheidung immanent wichtig ist. Als etabliertes PROM ist hier der Voice Handicap Index (VHI) zu nennen, der in seinen verschiedenen Dimensionen
Problembereiche zu Stimm- und Sprechstörungen umfänglich abbildet. Auffälligkeiten können mittels gezielter phoniatrischer Vorstellung diagnostiziert werden. Bei hohem Leidensdruck mit Therapiewunsch sollte die Einleitung einer logopädischen Stimmübungsbehandlung angebahnt werden.
Schmerzen: Schmerzen stehen bei Kopf-Hals-Tumor-Patienten in der Regel nicht im Vordergrund, werden aber im Alltag oft nur niederschwellig angegeben. Hierbei handelt es sich in der Regel um therapiebedingte Schmerzen nach Bestrahlung (Mukositis, Dermatitis) oder Wundschmerz nach OP. Zu nennen ist auch der Schulterschmerz nach Verletzung des N. accessorius, der als Folge einer Komplikation im Rahmen einer Neck dissection auftreten kann.
Im Langzeitverlauf können Schmerzen auf relevante Spätkomplikationen hinweisen. Eine nicht seltene therapiepflichtige Osteoradionekrose des Unterkiefers wird in der Regel wegen der be-ginnenden Schmerzen auffällig. Ein Schmerz-Monitoring ist bei allen Tumorpatienten sinnvoll, denn Schmerzen stellen häufig die ersten Anzeichen eines relevanten Problems dar. Zur Erfassung bieten sich einfache und schnelle Instrumente an, etwa die numerische und visuelle Analogskala.
Depression und Angst: Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren haben ein deutlich erhöhtes Risiko, eine manifeste Depres-sion zu entwickeln. Hierbei spielt überwiegend die Angst vor einem Rezidiv und fehlenden kurativen Therapien eine tragende Rolle. Bei vielen Patienten besteht bereits vor Beginn der Primärtherapie eine depressive Grundstimmung, die dann im weiteren Verlauf zu einer handfesten Depression heranreifen kann.
Depression gilt als unabhängiger Parameter für einen schlechteren Verlauf der Therapie (mehr Komplikationen). Studien konnten einen negativen Einfluss auf das Gesamtüberleben bei depressiven Patienten aufzeigen [8, 9]. Die Angst nimmt häufig im Fortschritt der Nachsorgephase ab, es muss jedoch prinzipiell auf eine Vermeidung einer pathologischen Angststörung geachtet werden. Die frühzeitige und kontinuierliche Überwachung von Depressions- und Angstsymptomen bei Tumorpatienten ist angezeigt, um Angebote hinsichtlich einer psychologischen und psychoonkologischen Betreuung frühzeitig zu adressieren. Es gibt eine Reihe von PROMs, mit denen psychologische Symptome als Screening verfolgt werden können. Beispielhaft sollen der Hospital Anxiety and Depression Score (HADS) sowie der Patient Health Questionnaire (PHQ) und Generalized Anxiety Disorder Questionaire (GAD) genannt werden.
Fatigue: Ein relevantes Problem fast aller onkologischen Patienten stellt die Fatigue dar. Dieser nicht nur durch Schwäche und Müdigkeit gekennzeichnete tiefgreifende Erschöpfungszustand wird von vielen Patienten als besonders belastend empfunden. Fatigue ist häufig ein Grund für verlängerte Krankschreibungen und Berentung, wird jedoch häufig in der klinischen Routine nicht ausreichend von Patienten angezeigt und zielgerichtet therapeutisch adressiert.
Aus der Gesamtheit der aufgeführten Probleme ist ersichtlich, dass sich bei einer hohen Anzahl von Patienten eine deutlich verschlechterte Lebensqualität entwickeln kann. Die selbst eingeschätzte Lebensqualität nach der Behandlung ist nach dem Gesamtüberleben der wichtigste Outcome-Parameter, um Therapieergebnisse besser vergleichen und Patientenwunsch-adjustierte Entwicklungen neuer Therapien vorantreiben zu können. PROMs sind mittlerweile fester Bestandteil in onkologischen Zulassungsstudien geworden.

PRO im Rahmen von Studien

Die bisherige Anwendung bezieht sich in der Kopf-Hals-Onkologie vorwiegend auf die Erhebung von PRO im Rahmen von Studien. Hier haben PROMs mittlerweile einen hohen Stellenwert, da sie helfen können, neben Therapieeffekten auch Effekte auf die Lebensqualität der Patienten zu dokumentieren.
Die Lebensqualität hat im Rahmen der Zulassung von Medikamenten eine enorme Gewichtung erfahren, etwa in der Zulassungsstudie CheckMate 141 für die Immuncheckpoint-Therapie mit dem PD-1-Inhibitor Nivolumab gut ersichtlich. Ein entscheidendes Kriterium für die Zulassung von Nivolumab im Rahmen der palliativen Erst- und Zweitlinientherapie war neben dem verbesserten Überleben der Patienten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in allen Dimensionen [10].

PRO im klinischen Alltag: Hürden für eine erfolgreiche Implementierung

Die Nutzung eines PRO im klinischen Alltag ist bisher in den meisten Abteilungen, die Patienten mit  Kopf-Hals-Tumoren behandeln, nicht standardisiert eingeführt worden.
Die Einführung von PROs in die tägliche Routine impliziert einige prinzipielle Erfordernisse, die zwingend bedacht werden müssen. Von Seiten der Patienten ist bei unzureichender Kommunikation mit Widerständen gegen die Erfassung des PRO zu rechnen. Als weiterer Grund für die Patientenvorbehalte wird auch die Fokussierung auf die Erkrankung genannt sowie die Angst, zu viele, vermeintlich belanglose Informationen preiszugeben. Aber auch Hindernisse wie fehlende Lese-Rechtschreib-Kompetenzen, fehlende Hilfsmittel (Brille) und Unsicherheiten in der Anwendung von elektronischen Geräten bei Nutzung elektronischer Lösungen (ePROM) müssen erwähnt werden.
Auf Seiten der Behandler gibt es noch hinreichend Vorbehalte, die positiven Effekte eines PROM anzuerkennen [11] und somit eine Implementierung voranzutreiben. Zusätzlich hinzu kommt der oftmals nicht ganz klar formulierte Wert der erhaltenen Information (unterschiedliche Skalen mit konträren Bewertungen GUT vs. SCHLECHT) und die Angst, die erhobenen Befunde könnten „gegen den Arzt“ verwendet werden. Am häufigsten werden durch die Behandler jedoch administrative Hürden genannt, zum Beispiel Veränderungen im Sprechstunden-ablauf, ein vermeintlich zusätzlicher Zeitaufwand und auch finanzielle und rechtliche Belange [11–13].

PRO im klinischen Alltag: Implementierung von „OncoFunction“

Seit Juli 2013 wenden wir an der Leipziger HNO-Universitätsklinik den ePROM „OncoFunction“ in der klinischen Nachsorge von Kopf-Hals-Tumor-Erkrankungen an. Basis für die Nutzung ist der „Leitfaden zur Erfassung funktioneller Beeinträchtigungen bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren“, der 2013 publiziert wurde [14].
Nach umfangreichen Vorarbeiten konnten wir für Kopf-Hals-Tumor-Patienten – basierend auf der International Classification of Function (ICF) – die Problembereiche Schmerzen, Schlucken und Ernährung, Stimme und Sprechen, psychologische Probleme sowie soziale Themen und Probleme in der Alltagsbewältigung als relevant identifizieren [15–18]. Gleichzeitig wurden Instrumente zur Erhebung der Funktionseinschränkung vorgeschlagen, per Konsensus-Konferenz ausgewählt und in dem oben genannten Leitfaden aggregiert.
In OncoFunction wurden Fragen zu fortgesetztem Tabak- und Alkoholkonsum sowie zum Vorhandensein einer Tracheotomie und gegebenenfalls Stimmprothese hinzugefügt. Anderweitige Beschwerden konnten in Freitextform hinzugefügt werden. Das System ist sehr ansprechend gestaltet und erlaubt ein leichtes Ausfüllen durch die Patienten im Wartebereich selbst. Hierdurch wird der punktuelle, mit emotionalen Momenten behaftete Arzt-Patienten-Kontakt „entkrampft“. Die Patienten können in Ruhe im Warteraum alle PRO-Angaben machen; der Arzt hat dann während des direkten Patientenkontakts die gemachten Angaben online und aufgearbeitet vor Augen, kann unmittelbare Nachfragen stellen und Konsequenzen aus den An-gaben ziehen.
Hierdurch können Problembereiche des Patienten schnell erkannt und der nötige Interventionsbedarf dokumentiert werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit, Verläufe der Patienten darzustellen; somit können über längere Zeiträume Veränderungen dargestellt und mit anderen Patienten verglichen werden (Abb. 2).

Nach mehrjährigem Einsatz kann mittlerweile ein positives Resümee gezogen werden; trotz aller Vorbehalte konnte eine erfolgreiche Implementierung eines PRO auch bei Kopf-Hals-Tumor-Patienten gezeigt werden [19, 20]. Die tägliche Routine ist in Abb. 3 noch einmal näher dargestellt.

Durch kontinuierliche Nutzung des PRO in der täglichen Routine konnten wir einen besseren Einblick in die funktionellen Einschränkungen und Bedürfnisse von Kopf-Hals-Tumor-Patienten erlangen [21, 22].

Die Zukunft von PRO in der Kopf-Hals-Onkologie

Die Erfassung und Berücksichtigung des PRO bei onkologischen Patienten wird zunehmend in der Nachsorge, aber auch bereits prätherapeutisch und während der Behandlung umgesetzt. Die Autoren sehen es als dringend geboten an, insbesondere für Kopf-Hals-Tumor-Patienten patientenspezifische Informationen zu erhalten und in einen diagnostischen und therapeutischen Nutzen zu überführen.
Als Beispiel sei die frühzeitige, idealerweise prätherapeutische Erfassung und Behandlung einer depressiven Symptomatik genannt, die direkten Einfluss auf das Gesamtüberleben hat. Leider steht insbesondere für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren die strukturierte und standardisierte PRO-Erfassung erst am Anfang.
Die zunehmende Verbreitung internetfähiger Endgeräte wird in Zukunft auch zu einer vermehrten Nutzung von Web-basierten Anwendungen führen. Die Perspektiven, die sich hieraus ergeben, sind vielfältig. Zum einen können bei Bedarf Nachsorgezyklen verkürzt und bei Beschwerdezunahme eine unmittelbare persönliche Betreuung realisiert werden. Somit lohnt es sich unzweifelhaft, eine Verbesserung des Überlebens durch eine frühzeitige Registrierung von funktionellen Verschlechterungen auch in der Kopf-Hals-Onkologie zu realisieren.
Zum anderen kann die Nutzung des PRO auch Folgekosten durch frühe Re-habilitations-Initiativen reduzieren. Für das Lungenkarzinom liegen derartige Modellrechnungen bereits vor [23].
Dass es auch eine wirtschaftliche Dimension der PRO für die Gesamtbetreuung der Kopf-Hals-Tumor-Patienten gibt, ist zu erwarten; dies müsste aber in weiteren Untersuchungen betrachtet werden.

Fazit

Die Erfassung des PRO ist in der täglichen Routine in der Kopf-Hals-Onkologie bisher noch nicht flächendeckend etabliert. Es ist jedoch naheliegend, dass diese spezielle Patientengruppe dringend eine intensive funktionsbasierte Nachsorge-Diagnostik und -Behandlung benötigt, wobei PROMs hier zum Screening von Problemfeldern sehr gut nutzbar sind. Der Einfluss auf das Überleben ist bisher nicht klar; erste Daten anderer Entitäten und Lokalisationen legen aber auch hierfür einen positiven Effekt nahe.

Summary

Patient Reported Outcome (PRO) instruments, in form of so-called Patient Reported Outcome Measures (PROM), are regularly used in studies to assess quality of life, as an increasingly important influencing factor, besides treatment success. The review aims to provide relevant insights into the use of PRO and to point the reader to specific problems in the field of head and neck oncology. It also presents a successfully implemented PROM at the university ENT department Leipzig, Germany. The review presents relevant literature and own experiences in the context of implementing a PRO instrument. Patients with malignancies of the head and neck often have a variety of functional limitations. PRO instruments are suitable to detect them early in the sense of a screening and to enable a diagnostic or therapeutic further treatment. The impact on overall survival is unclear in head and neck oncology.
Keywords: Patient Reported Outcome (PRO), Quality of Life (QoL), functional impairment, OncoFunction