Das gramnegative und obligat anaerobe Stäbchenbakterium Clostridioides difficile (C. difficile), häufig auch als Clostridium difficile bezeichnet, gehört zu den häufigsten Erregern nosokomialer Durchfallerkrankungen. Der Erreger selbst ist nicht besonders invasiv – vielmehr wird die Erkrankung durch hochwirksame Toxine (Toxin A, Toxin B, binäres Toxin) hervorgerufen. Diese werden vom Bakterium gebildet und nach außen abgegeben. Der zytopathische Effekt der Toxine führt zu einer Zerstörung der Kolonozyten, was eine sekretorische Diarrhö nach sich zieht. Die Erkrankung kann sehr schnell einen fulminanten Verlauf mit schwerwiegenden Begleitkomplikationen wie Darmverschluss, Gewebezerfall, Perforation und Sepsis annehmen. Hier sind dann kostspielige intensivmedizinische Behandlungen und chirurgische Interventionen erforderlich. Erkrankungen durch C. difficile sind deshalb nicht nur aus Sichtweise der Diagnostik, Behandlung und Krankenhaushygiene eine Herausforderung, sondern auch aus ökonomischer Sichtweise problematisch.
Sporenbildung
C. difficile kommt in zwei metabolisch und morphologisch verschiedenen Zustandsformen vor. Das vegetative, teilungsfähige Bakterium ist vorzugsweise im Kolon zu finden, weil der pH-Wert dort weitgehend neutral und der Sauerstoffgehalt gering ist. Nach Ausscheidung aus dem Kolon bildet der Erreger jedoch binnen kürzester Zeit umwelt- und säureresistente Sporen aus, die sich sehr schnell verbreiten und auf andere Patienten übertragen werden können. Die Elimination der resistenten Sporen stellt besondere Anforderungen an die Krankenhaushygiene. Darüber hinaus ist eine vollständige Elimination der Sporen aus dem Kolon im Zuge der antibiotischen Akutbehandlung Erkrankter nicht sichergestellt [2].
Asymptomatische Träger
Nicht nur Erkrankte, sondern auch asymptomatische Träger kontaminieren sich selbst und die patientennahe Umgebung. Letztere sind deshalb eine relevante Quelle für die Entstehung sekundärer Neuerkrankungen in medizinischen Einrichtungen. Dies ist besonders problematisch, da der Anteil asymptomatisch kolonisierter Patienten auf der einen Seite hoch ist, auf der anderen Seite jedoch keine Empfehlungen für deren Screening in medizinischen Einrichtungen bestehen. Studienergebnisse legen nahe, dass die mittlere Rate von Patienten in medizinischen Einrichtungen, die asymptomatisch mit toxigenen C. difficile kolonisiert sind, bei etwa 16 % (Spanne: 5–20 %) liegt [2, 3]. Somit ist die Rate nicht erkannter Indexpatienten für Umgebungskontaminationen und Übertragungen in Deutschland und vielen anderen Ländern um ein Vielfaches höher als die von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA). Auch eine asymptomatische Trägerschaft mit toxigenen C. difficile stellt einen unabhängigen Risikofaktor für die Entstehung einer Clostridioides difficile-assozierten Diarrhö (CDAD) während des Krankenhausaufenthaltes dar [2, 3].
Mortalität und Morbidität
Auf dem Boden der umfangreichen Literatur ist zweifelsfrei nachgewiesen, dass die nosokomiale CDAD ein unabhängiger Risikofaktor für das Versterben noch während des Krankenhausaufenthaltes ist. Schwerwiegend sind auch weitere Komplikationen in der Langzeitbetrachtung als Folge der CDAD, die kaum Beachtung finden. So liegt bei Organtransplantierten ein erhöhtes Risiko für Komplikationen am Transplantat bis hin zum Organverlust vor. Ein erhöhtes Risiko für schwere gastrointestinale Graft-Versus-Host-Reaktionen (≥ Grad 2) ist für Stammzelltransplantierte belegt. Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für eine akute Exazerbation, welche eine medikamentöse Eskalation und chirurgische Intervention notwendig werden lässt [2].
Rezidive
Die durch C. difficile verursachte Diarrhö und Kolitis geht mit einem klinisch signifikanten Risiko für Rezidive einher. Sowohl multiple rezidivierende Episoden als auch chronischer Durchfall kommen vor. Je nach untersuchtem Patientengut und Therapie liegt die Wahrscheinlichkeit für ein erstes Rezidiv bei 10–25 %, für ein zweites mit bis zu 45 % ungleich höher, weshalb ein Großteil der Behandlungsfälle die Folge einer rezidivierenden Erkrankung ist. Sie gehen mit einem erhöhten Risiko für schwere Verläufe einher [4] und verursachen somit auch deutlich höhere Kosten [5].
Ökonomische Aspekte
Zahlreiche nationale und internationale Studien belegen, dass die nosokomiale CDAD zu erheblichen Zusatzkosten führt. Insbesondere bei rezidivierenden Erkrankungen sind diese infolge erheblich verlängerter Krankenhausaufenthalte und intensivmedizinischer Behandlung enorm [5, 6]. Aus ökonomischer Sicht ist es für ein Krankenhaus in Deutschland relevant, dass die C.-difficile-Enterokolitis (ICD-10-GM-Kode A04.7) zu einer finanziellen Unterdeckung führt. Bei CDAD als Nebendiagnose (vermeintlicher Onset im Krankenhaus) war die Verweildauer im Mittel um 10,8 Tage erhöht (28,8 vs. 18,1 Tage in der Kontrollgruppe), die Kosten lagen um 6.300 € höher (19.381 € vs. 13.082 €) und die Unterdeckung durch DRG-(Diagnosis Related Group-)Erlöse war um 2.539 € höher (3.442 € vs. 849 €). Bei Wiederkehrern ins gleiche Krankenhaus (vermeintliche Rezidive) lag die Verweildauer bei 37,7 Tagen (Kontrolle 21,3 Tage), die Kosten bei 20.755 € (Kontrolle 13.101 €) und die Kostenunterdeckung im Mittel bei 4.196 € vs. 1.109 € in der Kontrollgruppe [7].
Diagnostisches Dilemma
Die optimale Labordiagnostik für Patienten mit Verdacht auf CDAD war lange Zeit Gegenstand kontroverser Diskussionen, weil keine der verfügbaren diagnostischen Methoden als sogenannter „Stand-Alone-Test“ Toxin-bildende C. difficile als Verursacher der Diarrhö mit ausreichender hoher Zuverlässigkeit aus- bzw. einschließen kann. Im Zusammenhang mit der Pathogenese (Toxine als Krankheitsauslöser) sowie der hohen Rate asymptomatischer Träger toxigener und nicht-toxigener C. difficile [2] hat jede Methode Vor- und Nachteile in Bezug auf den negativen und positiven Vorhersagewert zum Ein- oder Ausschluss einer Infektion. Da die Erkrankung zugleich sehr schnell einen schweren Verlauf nehmen kann und hoch kontagiös ist, ist die methodische Verfügbarkeit und die Zeit bis zur möglichen Verfügbarkeit des Testergebnisses ebenso in eine Evaluation der Vor- und Nachteile im Rahmen der Akutdiagnostik einzubeziehen (Tab. 1 und 3).
