Interventionell-radiologische Verfahren bei primären Lebertumoren
Diagnostik in der Onkologie
Tobias F. Jakobs, Stefanie Surwald, Christian Rust, Tim Sattler, Johannes Rieger, Johann Spatz
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit eine der führenden krebsbedingten Todesursachen. Die Mehrzahl der Tumoren entsteht auf dem Boden einer Leberzirrhose, was Diagnostik und Therapie verkompliziert. Bei der Therapieplanung muss neben Tumorausdehnung und -ausbreitung und dem Allgemeinzustand des Patienten insbesondere die Leberfunktion mitberücksichtigt werden. Zur Einschätzung der Prognose und Planung der geeigneten Therapie hat sich hier vor allem das BCLC-System der Barcelona Clinic for Liver Cancer bewährt. Nur etwa ein Drittel aller Patienten kann mittels Resektion, Transplantation oder lokaler Tumorablation kurativ behandelt werden. In den lokal fortgeschrittenen Fällen kommen vor allem transarterielle Verfahren wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und die Radioembolisation (SIRT) zum Einsatz. Da das HCC relativ resistent gegen Chemotherapie ist, spielt diese eine untergeordnete Rolle in der Therapie. Mit der Einführung von Sorafenib für das fortgeschrittene und metastasierte HCC steht eine wirkungsvolle systemische Behandlung zur Verfügung. Besonderen Stellenwert hat die interdisziplinäre Betreuung, um alle für den einzelnen Patienten relevanten Therapieoptionen ausnutzen zu können.
Schlüsselwörter: Hepatozelluläres Karzinom, Lebertransplantation, Transarterielle Chemoembolisation, Radioembolisation, Thermoablation.
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache [1]. In den letzten Jahrzehnten hat seine Inzidenz stark zugenommen, für den Zeitraum 1975 bis 2005 wird für die USA sogar eine Verdreifachung der altersabhängigen Inzidenz beschrieben [2]. Zwar konnte zwischen 1992 und 2004 eine Verdoppelung der 2- und 4-Jahres-Überlebensraten dokumentiert werden, aber im Wesentlichen als Erfolg der Früherkennung, die zu früherer Diagnosestellung lokal und regional begrenzter Tumorstadien führt. Nichtsdestotrotz werden die meisten HCCs weiterhin in klinisch weiter fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Da für diese Patienten bisher kaum wirksame Therapiemöglichkeiten existierten, sind die 1- und 5-Jahres-Überlebensraten mit 50% bzw. 10% weiterhin sehr niedrig [2]. Mit zunehmender Inzidenz und weiter niedrigen Überlebensraten bleibt das HCC in den nächsten Jahrzehnten eine große klinische Herausforderung, die gemeinsamer interdisziplinärer Anstrengungen bedarf.
90% aller HCCs entstehen auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung oder Zirrhose. Das höchste Risiko haben Patienten mit einer chronischen Virushepatitis. In den westlichen Ländern ist dies im Wesentlichen die Hepatitis C (HCV), in Südostasien die Hepatitis B. So liegt die jährliche HCC-Inzidenz bei Patienten mit HCV-assoziierter Leberzirrhose zwischen 2% und 8%, und HCV-positive Personen haben ein 20-fach erhöhtes HCC-Risiko [3]. Neben der alkoholtoxischen Leberzirrhose, der Hämochromatose und der primär biliären Zirrhose sind ein Diabetes mellitus und Adipositas bedeutsame Risikofaktoren für das HCC, die in engem Zusammenhang mit dem Lebensstil in der westlichen Welt stehen. Die dem HCC meist zugrunde liegende Leberzirrhose mit Leberinsuffizienz verkompliziert die Therapie der Erkrankung. So weisen Patienten mit kompensierter Child-Pugh-A-Zirrhose ohne HCC noch 1- und 2-Jahres-Überlebensraten von 95% und 90% auf, bei Child-Pugh-B-Zirrhose fallen diese dagegen schon auf 80% bzw. 70% ab [4]. Patienten mit dekompensierter Child-Pugh-C-Zirrhose haben aufgrund ihrer Leberinsuffizienz sogar ein Risiko von 50%, im Laufe eines Jahres zu versterben.
Multimodale Therapie des HCC
Die Prognose von Patienten mit soliden Tumoren wird entscheidend vom Tumorstadium bei Diagnose bestimmt. Die Prognose wird weiter beeinflusst durch den Allgemeinzustand, der eine Limitierung der Therapieintensität bedeuten kann. Bei Patienten mit HCC wird die Abschätzung der Prognose weiter kompliziert durch die dem HCC meist zugrunde liegende Leberinsuffizienz. Zahlreiche HCC-Staging-Systeme sind in der Vergangenheit vorgeschlagen und untersucht worden [5]. In den letzten Jahren hat sich das BCLC-Staging-System etabliert und wird von verschiedenen Fachgesellschaften empfohlen. Dieses von der Barcelona Clinic Liver Cancer Group entwickelte System berücksichtigt die Tumorgröße, die Leberfunktion, den Allgemeinzustand des Patienten und HCC-assoziierte Symptome. Basierend hierauf werden HCC-Patienten in fünf Gruppen eingeteilt. Das BCLC-System erlaubt so eine verlässliche Prognoseabschätzung und verweist gleichzeitig auf die für den Patienten geeignete Therapie (Abb. 1; [6]).
Chirurgische Resektion
Der einzige kurative Ansatz in der Behandlung des HCC ist die chirurgische Resektion oder die Lebertransplantation. Auch mit Ausweitung der chirurgischen Therapie auf die Lebertransplantation können nur 20–30% der HCC-Patienten einer chirurgischen Behandlung zugeführt werden. Limitierend sind neben der Tumorausdehnung vor allem die in den meisten Fällen bestehende Zirrhose und die damit eingeschränkte Regenerationskapazität der Leber. Ausgeprägte Komplikationen der Leberzirrhose wie ein Pfortader-Verschluss, ausgedehnte Umgehungskreisläufe, ein pulmonaler Hypertonus und ein extrahepatischer Tumorbefall schließen ein chirurgisches Vorgehen ebenfalls aus. Die portale Hypertension gilt inzwischen nur noch als relative Kontraindikation. Hier müssen der Grad des Hochdrucks, das Ausmaß der Resektion und die Leberfunktion mitberücksichtigt werden [7].
Eine Indikationsstellung zur Resektion bei HCC sollte nur erfolgen, wenn eine R0-Resektion technisch möglich erscheint. Wichtige Kriterien sind hierbei die Tumorlokalisation in Bezug auf die Anatomie (Lebervenen, Leberarterien, Gallengänge, Pfortader-Äste), das präoperativ berechnete funktionelle Restvolumen nach Resektion sowie die präoperativ abschätzbare globale Leberfunktion. Als nicht-resektabel gelten in der Regel Tumoren mit bilobärem Befall, makrovaskulärer Infiltration, Infiltration in Nachbarorgane einschließlich der Gallenblase sowie rupturierte und metastasierte HCCs.
Die wichtigsten Prognosefaktoren im Rahmen der Resektion sind Größe und Anzahl der Tumorherde, der R-Status und die Gefäßinfiltration. Weitere Indikatoren, die mit einer schlechten Prognose einhergehen, sind das Fehlen einer Tumorkapsel, präoperative AFP-Werte > 10.000µg/l sowie eine schlechte histologische Differenzierung [8]. Nimmt man alle resezierten Patienten zusammen, erreicht das 5-Jahres-Überleben Werte zwischen 20% und 40%. Nur in selektierten Patienten ohne makrovaskuläre Gefäßinfiltration, Tumorgröße ≤ 5 cm, R0-Resektion (Tumorabstand zum Gesunden ≥ 1 cm), kann das 5-Jahresüberleben über 50% und bis zu 78% betragen [9]. Dessen ungeachtet sind Rezidive häufig und treten auch nach kurativer Resektion in 50–80% der Fälle innerhalb von fünf Jahren auf [10].
Lebertransplantation
Die Lebertransplantation ist die optimale Therapie des HCC auf dem Boden einer Zirrhose, da sie den Tumor und gleichzeitig die zugrunde liegende Präkanzerose beseitigt. Der chronische Organmangel limitiert aber dieses Vorgehen. Mazzaferro und Mitarbeiter konnten 1996 erstmals zeigen, dass ausgewählte Patienten, die mit kleinen HCCs transplantiert wurden (Milan-Kriterien), ein 4-Jahres-Überleben von 75% aufwiesen [11]. Patienten mit HCC in Zirrhose, insbesondere im Stadium Child-Pugh B und C, für die eine Resektion in der Regel nicht infrage kommt, profitieren signifikant von der Transplantation. Ein wichtiger Nachteil der Transplantation bleibt, dass die Patienten lebenslang immunsuppressive Medikamente zur Verhinderung einer Organabstoßung einnehmen müssen, da dies mit einem erhöhten Infektionsrisiko und einer erhöhten Inzidenz von Zweitmalignomen unabhängig von der Grunderkrankung HCC vergesellschaftet ist.
Da es während der Wartezeit bis zur Transplantation regelmäßig zu einem Progress des HCC kommt, wird eine „Bridging“-Therapie, meist bestehend aus TACE und/oder Thermoablation, zur Verhinderung eines solchen Tumorprogresses durchgeführt. Ob dieses Vorgehen einen Einfluss auf das Überleben hat, ist noch nicht geklärt [12]. Die Verzögerung des Tumorprogresses konnte aber in Studien dokumentiert werden [13, 14]. In einer Studie mit 642 transplantierten Patienten konnte gezeigt werden, dass Patienten, die sich zunächst mit einem Tumorstadium außerhalb der Transplantationskriterien präsentierten, durch erfolgreiches interventionell-radiologisches Downstaging und Bridging ein identisches Gesamtüberleben aufwiesen wie die Patienten, die schon initial die Transplantationskriterien erfüllten [14].
Thermoablation
Zur lokalen Tumordestruktion können hypertherme Verfahren (Radiofrequenzablation – RFA, Mikrowellenablation – MWA, Laser-induzierte Thermotherapie – LITT) und hypotherme Verfahren wie die Kryoablation zum Einsatz kommen. Seit der Erstbeschreibung 1992 hat sich die RFA zu der am weitesten verbreiteten Methode der Thermoablation entwickelt, tritt aber in den vergangenen Jahren zunehmend mit der Thermoablation durch Mikrowelle in Konkurrenz [15, 16]. Bei der RFA wird über Nadelelektroden Energie in den Tumor appliziert, der sich dadurch auf Temperaturen von 60–105 °C aufheizt. In der Folge kommt es zu einer Protein-Denaturierung sowie zum Verschluss kleiner Gefäße und nachfolgender Koagulationsnekrose des behandelten Areals (Abb. 2).
Mehrere Studien haben das Langzeitüberleben von Patienten untersucht, die nicht für Resektion oder Transplantation infrage kamen und deshalb mittels RFA behandelt wurden. Diese Studien konnten ein 5-Jahres-Überleben zwischen 54% und 71% nachweisen [17–20]. Allerdings wurde das Überleben ganz entscheidend vom Grad der zugrunde liegenden Zirrhose und der Anzahl der Tumoren bestimmt. In einer kürzlich publizierten Studie wurden Patienten mit solitärem HCC einer Größe ≤ 5 cm in einen RFA- und einen Resektionsarm randomisiert [21]. Hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des 5-Jahres-Gesamtüberlebens zwischen dem RFA- und dem chirurgischen Arm (83% versus 86%). Allerdings konnte der chirurgische Arm beim erkrankungsfreien 5-Jahres-Überleben einen Vorteil demonstrieren (44% versus 31%), welcher sich jedoch im Gesamtüberleben der Patienten nicht niederschlug. Zwei weitere, kürzlich publizierte Studien belegen, dass bei BCLC-A-Patienten, also Patienten mit resektablen HCCs, das Gesamtüberleben der mittels Thermoablation behandelten Patienten sich nicht von dem von chirurgisch-resezierten Patienten unterscheidet [22, 23]. Vor dem Hintergrund einer niedrigen Komplikationsrate der RFA (Mortalitätsrate 0,1–0,5%; majore und minore Komplikationsraten von jeweils < 3,0% und < 9%) und den niedrigeren Therapiekosten kann daher bei Patienten mit kleinem singulärem HCC-Herd nach interdisziplinärer Abwägung auch bei Operabilität eine Thermoablation als Erstlinientherapie durchgeführt werden.
Transarterielle Embolisation/Chemoembolisation
Da kurative Therapien nur bei 30–40% der Patienten mit HCC angewandt werden können, stellt die intraarterielle Therapie das am häufigsten eingesetzte Verfahren zur palliativen Behandlung des hepatozellulären Karzinoms dar [24–26]. Zu unterscheiden sind im Wesentlichen drei verschiedene Techniken [27, 28]: TACE (transarterielle Chemoembolisation), TAE (transarterielle Embolisation), DEBTACE (transarterielle Chemoembolisation mit Drug-Eluting Beads). Bei der TACE werden über die Leberarterien Chemotherapeutika in Kombination mit dem öligen Kontrastmittel Lipiodol® als Trägersubstanz injiziert sowie anschließend ein zusätzliches Embolisat verabreicht. Unter der TAE ist ausschließlich die Verabreichung eines Embolisats zu verstehen. Am häufigsten wird als Chemotherapeutikum Doxorubicin eingesetzt, gefolgt von Cisplatin, Epirubicin, Mitoxantron und Mitomycin C [28]. Bis dato liegen keine Ergebnisse klinischer Studien vor, die die Überlegenheit eines bestimmten Chemotherapeutikums oder deren Kombination gegenüber der Monotherapie belegen. Als Embolisat wird weltweit am häufigsten Gelatine (Gelfoam®) eingesetzt, wodurch man eine temporäre Okklusion der tumorversorgenden Arterien für etwa zwei Wochen erreicht. Alternativen sind bio-degradierbare Stärke-Mikrosphären (EmboCept®), Polyvinylalkohol (PVA)-Partikel (Contour SE®) und Mikrosphären (Bead Block®). Drug Eluting Beads (DEB; PVA-Mikrosphären) werden prätherapeutisch mit einem Chemotherapeutikum beladen, welches dann nach Applikation verzögert freigesetzt wird. Da signifikant niedrigere maximale Chemotherapeutika-Serumkonzentrationen erreicht werden, ist das pharmakokinetische Profil der DEB-TACE deutlich günstiger als bei der konventionellen TACE [29], und daher wird die DEBTACE in der Praxis zunehmend eingesetzt (Abb. 3).
Patienten, die für eine kurative Therapie nicht infrage kommen und die keine extrahepatische Metastasierung aufweisen, sollten für eine Chemoembolisation evaluiert werden. Hauptkontraindikationen sind: Pfortader-Hauptstammthrombose, porto-systemische Anastomosen und hepato-fugaler Blutfluss. In Metaanalysen randomisierter Studien [25, 30] wurde gezeigt, dass die Chemoembolisation einen Überlebensvorteil im Vergleich zu „Best Supportive Care“ bringt. Die objektiven Ansprechraten auf die TACE liegen zwischen 16% und 60%, das Gesamtüberleben nach einem, zwei, und fünf Jahren wird mit im Mittel 62%, 42% und 19% angegeben [28]. Ein komplettes Ansprechen erreicht man in weniger als 2% der Fälle. Der Überlebensvorteil eines Patienten durch die TACE wird ganz entscheidend beeinflusst von der Tumorlast, der Leberfunktion und dem Allgemeinzustand. Die besten Kandidaten für eine TACE sind daher Patienten im Child-Pugh-Stadium A. Zwei ältere randomisierte Studien konnten keinen Überlebensvorteil der TACE gegenüber der TAE feststellen [31, 32]. Obwohl sich die Durchführung der TACE in den letzten Jahren zum Teil erheblich verändert hat, ist daher davon auszugehen, dass die durch die Embolisation verursachte Ischämie und nicht die Chemotherapeutika-Applikation den Hauptfaktor für das Ansprechen nach TACE darstellt. Eine randomisierte Phase-II-Studie mit 212 Patienten zum Vergleich der konventionellen, Öl-basierten TACE mit Doxorubicin gegenüber der Behandlung mit DEBTACE zeigte, dass die DEBTACE gegenüber der konventionellen TACE eine höhere Rate an Fällen mit komplettem (27% vs. 22%) und objektivem Ansprechen (52% vs. 44%) sowie mit Krankheitsstabilisierung (63% vs. 52%) erzielte [33]. Ferner wurde ein signifikanter (p = 0,038) Anstieg des Ansprechens bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (Child-Pugh B, ECOG Performancestatus 1, Befall beider Leberlappen, Rezidiv nach kurativer Therapie) beobachtet. Als häufigste Nebenwirkung der TACE wird das Post-Embolisations-Syndrom (60–80% der Patienten: transiente abdominelle Beschwerden, Fieber, erhöhte Transaminasen) beschrieben [34]. Seltenere Komplikationen sind die Entwicklung eines progredienten Aszites, Leberversagen, gastrointestinale Blutungen, Nierenversagen, Enzephalopathie sowie Leberabszesse.
Radioembolisation (SIRT)
Im Gegensatz zur TACE beruht die Wirkung der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) auf einer interstitiellen Hochdosis-Strahlentherapie und einer arteriellen Mikroembolisation. Bei der SIRT wird größtenteils 90Yttrium, ein Beta-Strahlen-emittierendes Isotop mit einer physikalischen Halbwertszeit von 64,2 Stunden, verwendet. Die Beta-Strahlen des 90Yttrium haben eine durchschnittliche Penetration im Weichgewebe von ca. 2,5mm. Für die SIRT werden Beta-Strahler entweder an unlösliche Kunstharz-Mikrosphären (SIR-Spheres®), Glas-Mikrosphären (TeraSpheres®) oder neuerdings Holmium-166 an aus Poly-L-Milchsäure (poly-L lactic acid – PLLA) bestehende Mikrosphären (QuiremSpheres®) gekoppelt. Der geringere embolische Effekt der Glas-Mikrosphären ermöglicht vor allem auch bei Patienten mit einer Pfortader-Thrombose die Durchführung einer SIRT [35, 36]. Die Aktivität der zu applizierenden Mikrosphären richtet sich nach dem Volumen der Leber, dem Volumen der HCC-Herde und der Körperoberfläche. Die Berechnung der Aktivität für die Glas-Mikrosphären geht von einer Zieldosis im zu behandelnden Tumor von 100–120 Gy aus [37]. Absolute Kontraindikation zur Durchführung einer SIRT sind ein signifikanter hepato-pulmonaler Shunt mit einer zu erwartenden Strahlenexposition der Lunge von > 30 Gy in einer einzelnen Therapiesitzung oder > 50 Gy bei zwei- oder mehrzeitiger Applikation sowie ein aberranter Blutabfluss in den Gastrointestinaltrakt. Dies muss vorab mittels einer Angiografie und ggf. intraprozeduralem Cone-Beam-CT mit Technetium-99m-makroaggregiertem Albumin und nachfolgender Szintigrafie ausgeschlossen werden. Kleine aberrante Gefäße werden dann vor der Durchführung der SIRT zur Vermeidung einer ektopen Embolisation verschlossen.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass durch die transarterielle Applikation von 90Yttrium-Kunstharz-Mikrosphären eine Tumorreduktion im Sinne eines partiellen Ansprechens erreicht werden kann und einzelne Patienten dadurch sekundär resektabel geworden sind [38, 39]. In einem Teil der explantierten Tumoren waren keine oder nur noch wenige vitale Tumorzellen nachweisbar. In einer anderen Studie konnte dokumentiert werden, dass es bei keinem der 21 mittels SIRT behandelten Patienten innerhalb eines Jahres zu einem Progress der initial behandelten HCC-Herde gekommen war [38]. In dieser Studie lag das mediane Überleben bei sieben Monaten. In einer Studie erbrachte die Anwendung der SIRT mittels Glas-Mikrosphären an 80 Patienten mit nicht-resektablem HCC eine partielle Remission bei 18 Patienten, ein geringes, nicht die RECIST-Kriterien erfüllendes Ansprechen bei 24 Patienten und bei 19 Patienten eine Krankheitsstabilisierung [40]. Zusätzlich zeigte sich bei 80% der behandelten Patienten eine nach SIRT typische Abnahme der Durchblutung der HCC-Herde. In Abhängigkeit von der Leberfunktion wurde ein medianes Überleben von 567 Tagen (Child-Pugh A, n = 72) und 245 Tagen (Child-Pugh B, n = 8) erreicht. In einer weiteren Studie mit 43 Patienten, die mit Glas-Mikrosphären behandelt wurden, wurde in 43% der Fälle eine partielle Remission dokumentiert [41]. Zog man zusätzlich zur Größenreduktion der HCC-Herde noch die Devaskularisation/Nekrose als Bewertungskriterium heran, stieg die objektivierbare Ansprechrate auf 79%. Wiederum zeigte sich ein im Median längeres Überleben für Child-Pugh-A-Patienten mit 20,5 Monaten im Vergleich zu Child-Pugh-B-Patienten mit 13,8 Monaten.
Das Potenzial der SIRT zum „Downstaging“ von HCC-Herden wurde in einer Studie mit 150 HCC-Patienten dokumentiert [42]. 23 Patienten erfüllten nach der SIRT die Kriterien für eine RFA oder eine chirurgische Resektion. Bei acht Patienten konnte nach SIRT erfolgreich eine Lebertransplantation durchgeführt werden. Die aktuelle Studienlage belegt somit die Wirksamkeit und das Potenzial der SIRT bei HCC. In einer kürzlich publizierten randomisierten Studie mit
467 Patienten mit fortgeschrittenem HCC wurde die SIRT mit Harz-Mikrosphären mit der medikamentösen Sorafenib-Therapie verglichen [43]. Bez. des Gesamtüberlebens ergab sich zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied (SIRT 8,0, Sorafenib 9,9 Monate), wobei 22% der in die SIRT-Gruppe randomisierten Patienten die Therapie dann in der Folge nicht erhielten. Ein Vorteil für die SIRT-Therapie ergab sich jedoch in der verbesserten Lebensqualität für die Patienten des SIRT-Arms.
Die Rolle sowie den optimalen Zeitpunkt für eine SIRT in der Behandlung des HCC in einem interdisziplinären Therapiekonzept müssen aktuell laufende randomisierte Studien, die diesen Ansatz mit der etablierten TACE vergleichen, erst noch zeigen. Aus diesem Grunde kann die SIRT derzeit außerhalb von Studien nicht als Erstlinientherapie empfohlen werden.
Systemische Therapie
Die molekulare Pathogenese des HCC ist äußerst komplex und nur unzureichend verstanden. Vor allem die gesteigerte Angiogenese und deregulierte Signaltransduktionswege stellen aber bereits heute interessante Angriffspunkte für eine an der Pathogenese orientierte Therapie dar. Sorafenib ist ein Angiogenese- und Multikinase-Inhibitor mit Wirkung auf BRAF, RAF-1, VEGF-Rezeptor Typ 2, PDGFR, c-KIT-Rezeptoren sowie weitere Rezeptor-Tyrosin- und Threonin-Kinasen. Sorafenib zeigte in präklinischen und frühen klinischen Untersuchungen auch beim HCC Wirksamkeit. Bereits in der Phase-II-Studie fand sich, dass unter Sorafenib nur selten ein objektives Tumoransprechen zu beobachten ist [44]. Die nachfolgenden Phase-III-Studien bei HCC-Patienten mit Child-A-Leberzirrhose müssen als Durchbruch in der Therapie des fortgeschrittenen HCC angesehen werden [45, 46]. In der SHARP-Studie konnte erstmals für eine systemische Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil mit 10,7 Monaten Gesamtüberleben im Vergleich zu 7,9 Monaten unter Plazebo und eine Verlängerung der Zeit bis zur Progression gezeigt werden [45].
Multimodales Therapiekonzept beim HCC
Um für jeden HCC-Patienten das für ihn optimale Therapiekonzept zu entwickeln, ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig. Unter Berücksichtigung der Tumorgröße, des Tumor-Lokalisationsmusters, der Leberfunktion und des Allgemeinzustandes muss die Behandlung gewählt werden, die bei akzeptabler Morbidität und Mortalität den bestmöglichen Therapieerfolg verspricht. In Zukunft werden dabei voraussichtlich bereits in früheren Tumorstadien kombinierte Therapieansätze zum Einsatz kommen, um etwa die Rezidivrate nach kurativer Operation oder nach Thermoablation zu senken und die Zeit bis zur Progression unter TACE hinauszuzögern. Eine aktuelle randomisierte Studie, die die Anwendung von Sorafenib nach kurativer Resektion oder RFA in der adjuvanten Situation untersuchte (STORM-Studie), konnte jedoch Sorafenib weder das Neuauftreten von HCCs beeinflussen noch die Zeit bis zum Auftreten von Rezidiven oder das Gesamtüberleben verlängern [47]. Weitere Studien untersuchen die Wirksamkeit von Sorafenib in der Kombination mit TACE (z. B. die SPACE-Studie). Sollten diese Studien einen positiven Ausgang zeigen, könnten systemische Therapien bereits zu einem früheren Zeitpunkt Eingang in den Therapiealgorithmus des HCCs erhalten.
Autor
