Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) wurde 1953 von Langdell et al. als sensitiver Labortest zur Diagnostik der Hämophilie etabliert [1]. Durch Zugabe von Kalzium und partiellem Thromboplastin zu citrathaltigem Plasma ließ sich die Gerinnungszeit verkürzen und standardisiert erfassen. Heute zählt die aPTT weltweit zur Basisdiagnostik bei der Abklärung plasmatischer Gerinnungsstörungen [2].
Gemeinsam mit der Prothrombinzeit (Quick-Test; PTZ) ermöglicht die aPTT ein Screening auf Defekte der plasmatischen Gerinnung. Während der Quick-Test den extrinsischen Weg erfasst, bildet die aPTT den intrinsischen sowie – wie auch die PTZ – die gemeinsame Endstrecke der Gerinnungskaskade ab. Beide Verfahren messen die Zeit bis zur Fibrinbildung und erfassen daher nicht die Aktivität von Faktor XIII, der erst im Anschluss zur Stabilisierung des Fibrins beiträgt. Die klassische Einteilung in intrinsisches und extrinsisches System ist historisch bedingt und dient vor allem der Interpretation laboranalytischer Befunde. Die physiologische Gerinnung im Organismus verläuft hingegen zellbasiert und wird wesentlich durch zelluläre Elemente wie Thrombozyten und Endothelzellen mitbestimmt [3, 4].
Für die aPTT-Bestimmung wird der Kontaktweg über einen Oberflächenaktivator (z. B. Kaolin, Ellagsäure oder Kieselgel) in Kombination mit standardisierten Phospholipiden und Kalzium-Ionen ausgelöst. Erfasst werden die Faktoren des intrinsischen Weges (XII, XI, IX, VIII) sowie der gemeinsamen Endstrecke (X, V, II und Fibrinogen). Der Faktor VII ist im extrinsischen System verankert und beeinflusst daher ausschließlich die PTZ, nicht aber die aPTT [2].
Die aPTT ist kein vollständig standardisierter Test. Reagenzien unterschiedlicher Hersteller variieren teils deutlich in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Einzelfaktormängeln oder Inhibitoren. Kaolin-basierte Reagenzien sprechen besonders empfindlich auf den Faktor-VIII-Mangel an, während Ellagsäure- und Kieselgel-basierte Systeme sensibler auf Lupus-Antikoagulanzien reagieren. Auch die Zusammensetzung der Phospholipidfraktion beeinflusst die Testempfindlichkeit erheblich. Bei Verdacht auf Antiphospholipid-Antikörper wird der Einsatz phospholipidarmer Reagenzien empfohlen [5]. Durch gezielte Kombination unterschiedlicher Reagenzien kann die diagnostische Aussagekraft der aPTT erhöht werden.
Ursachen
Zu den klassischen hereditären Ursachen einer verlängerten aPTT zählen die Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel) und die Hämophilie B (Faktor-IX-Mangel). Beide Erkrankungen sind X-chromosomal vererbt und betreffen daher vorwiegend Männer, während Frauen meist asymptomatische Konduktorinnen sind. Typisch sind spontane Blutungen in Gelenke, Muskulatur und Weichteile [6].
Auch die Von-Willebrand-Erkrankung (VWD) kann durch einen sekundären Mangel an Faktor VIII zu einer Verlängerung der aPTT führen, da der Von-Willebrand-Faktor den Faktor VIII vor proteolytischem Abbau schützt. Allerdings zeigen nur etwa 30 % der Menschen mit VWD eine klinisch relevante Verminderung der Faktor-VIII-Aktivität, sodass eine normale aPTT den Ausschluss einer VWD keinesfalls erlaubt [7].
Seltener ist der Faktor-XI-Mangel (früher als Hämophilie C bezeichnet), der meist asymptomatisch verläuft. In bestimmten Subgruppen kann jedoch eine milde Blutungsneigung bestehen [8].
Sehr häufig hingegen ist ein isolierter Faktor-XII-Mangel, der eine deutliche Verlängerung der aPTT verursachen kann, jedoch ohne jegliche Blutungsneigung oder thrombotische Relevanz [9]. Gleiches gilt für Defekte im System der Kontaktaktivierung, etwa ein Mangel an Präkallikrein oder hochmolekularem Kininogen (HMWK) [10]. Auch diese Veränderungen führen zu laborchemisch auffälligen, aber klinisch nicht bedeutsamen Konstellationen.
Die häufigste erworbene Ursache einer isolierten Verlängerung der aPTT ist das Lupus-Antikoagulans. Dabei handelt es sich um Autoantikörper gegen Phospholipide, die in vitro eine Verlängerung der aPTT bewirken, obwohl sie in vivo mit einem erhöhten Thrombose- und Abortrisiko einhergehen [5]. Gemeinsam mit Antikörpern gegen Cardiolipin und β2-Glykoprotein I zählt der Nachweis eines Lupus-Antikoagulans zu den labordiagnostischen Kriterien des Antiphospholipidsyndroms (APS) [11].
Weitere erworbene Ursachen betreffen Defizite einzelner oder mehrerer Gerinnungsfaktoren. Bei Leberzirrhose, Verbrauchskoagulopathie oder ausgeprägter Verdünnungssituation kann es zu multiplen Faktorenmängeln kommen – in diesen Fällen ist meist auch die PTZ verlängert [12]. Bei Amyloidose kann es zur Adsorption von Gerinnungsfaktoren an Amyloidstrukturen und damit zu funktionellem Faktorverlust kommen [13].
Eine isolierte Verlängerung der aPTT bei gleichzeitig normaler PTZ kann auch durch Inhibitoren bedingt sein. Klinisch besonders bedeutsam ist die erworbene Hemmkörperhämophilie, bei der Autoantikörper gegen Faktor VIII bei zuvor gesunden Personen entstehen [14]. Auch bei Personen mit schwerer Hämophilie A oder B kann es im Rahmen der Substitutionstherapie zur Entwicklung von Alloantikörpern gegen die zugeführten Faktoren kommen [15].
Mehrere Antikoagulanzien beeinflussen die aPTT-Messung. Unfraktioniertes Heparin (UFH) führt dosisabhängig zu einer Verlängerung der aPTT und wird über diesen Parameter therapeutisch überwacht. Niedermolekulare Heparine (NMH) verlängern die aPTT in der Regel nicht zuverlässig, in Einzelfällen – etwa bei Tinzaparin – kann eine aPTT-Verlängerung auf eine Überdosierung hinweisen [16]. Auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wie Dabigatran oder Apixaban verlängern die aPTT – Dabigatran zusätzlich die Thrombinzeit [17].
Häufigkeit der Ursachen
In populationsbasierten Studien liegt die Prävalenz einer verlängerten aPTT bei elektiven Patient:innen zwischen 5 und 6 % [18]. Die häufigsten Ursachen sind Lupus-Antikoagulanzien und Defekte des Kontaktaktivierungssystems. Hämophile Einzelfaktormängel sowie Inhibitoren sind demgegenüber deutlich seltener. Eine weitere mögliche Ursache, vor allem bei entzündlichen Erkrankungen, ist das
C-reaktive Protein (CRP). Abhängig von seiner Konzentration und dem verwendeten Assay kann es die aPTT verlängern, vermutlich phospholipidabhängig. In solchen Fällen kann eine Kontrolle mit einem CRP-unabhängigen Assay wegweisend sein [19]. Die Verteilung der Ursachen variiert stark in Abhängigkeit vom klinischen Setting, etwa präoperativ, ambulant, intensivmedizinisch oder im hämatoonkologischen Kontext. Eine schematische Übersicht zur Häufigkeitsverteilung zeigt Abb. 1.
