CMV-Prophylaxe nach HSZT: Prophylaxe-Dauer an Risikoprofil und Immunkompetenz orientieren
Die Reaktivierung von Cytomegalieviren (CMV) nach allogener Stammzelltransplantation (HSZT) geht bei betroffenen Patienten mit erhöhter Morbidität und Mortalität einher. Seit 2018 steht Letermovir als effektive und sehr gut verträgliche Substanz zur Prophylaxe der CMV-Reaktivierung bei CMV-seropositiven Patienten nach HSZT zur Verfügung. Gerade bei Hochrisiko-Patienten, bei denen eine komplikationsreiche CMV-Reaktivierung nach Absetzen der Prophylaxe droht, könne eine Verlängerung der zugelassenen Prophylaxedauer von 100 Tagen sinnvoll sein, so Experten bei einem Symposium von MSD im Rahmen des 6th COSTEM. Die Entscheidung über eine Verlängerung könne am Risikoprofil der Patienten und am Grad der erreichten Immunkompetenz festgemacht werden.
Durch einen neuartigen Wirkmechanismus hemmt Letermovir den CMV-spezifischen Terminase-Komplex und verhindert dadurch das Entstehen infektiöser Virionen. Die Anwendung von Letermovir (Prevymis®) sollte spätestens 28 Tage nach der Transplantation starten und über einen Zeitraum von 100 Tagen erfolgen; in Einzelfällen und unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung auch länger [1]. Durch die prophylaktische Gabe der Substanz hatte sowohl in einer randomisierten Phase-III-Studie [2] als auch im Real-World-Setting eine klinisch relevante Reduktion von CMV-Infektionen gezeigt werden können, so Prof. Per Ljungman, Stockholm, Schweden.
Prof. Guido Kobbe, Düsseldorf, plädierte dafür, die Prophylaxe früh zu beginnen – idealerweise an Tag 1 nach HSZT –, und deren Dauer nicht an festen Zeitperioden, sondern an Risikoprofil und Immunkompetenz der Patienten auszurichten. Gerade für Patienten mit hohem Risiko einer CMV-Reaktivierung – etwa im Falle von Mismatch- oder haploidentischem Spender, Nabelschnurblut- oder CMV-negativem Spender sowie aktiver Graft-versus-Host-Erkrankung (aGvHD) – sei oft eine verlängerte Prophylaxe sinnvoll. Erst dann sei das Immunsystem der Patienten wieder so weit erholt, dass eine mögliche spätere CMV-Reaktivierung verkraftbar sei. Im Universitätsklinikum Düsseldorf wird bei Patienten mit niedrigem Risiko die Prophylaxe an Tag 100 nach HSZT gemäß Zulassung gestoppt und in ein Monitoring bis zum Ende der Immunsuppression (CD3+ CD4+ Zellen > 150/µl oder CMV+ Eli-spot) überführt. Bei hohem Risiko wird die Prophylaxe bis zum Ende der Immunsuppression (CD3+CD4+ Zellen > 150/µl) weitergeführt, gefolgt von einem Monitoring bis zum Erreichen von CD3+CD4+ Zellen > 200/µl oder CMV+ Elispot.
Auch an der Universitätsklinik Münster wird die Letermovir-Prophylaxe früh begonnen (d+1 bis d+10 nach HSZT) und bei bestimmten Hochrisikopatienten, etwa solchen mit aGvHD, über 100 Tage hinaus fortgesetzt. Durch dieses Vorgehen seien CMV-Reaktivierungen inklusive der Notwendigkeit einer präemptiven Therapie bis d+100 zu „seltenen Problemen“ im Zentrum geworden, erklärte Prof. Matthias Stelljes, Münster.
Claudia Schöllmann
Virtuelles Lunch-Symposium „CMV Prophylaxis – A Paradigm Shift in CMV Management?!” im Rahmen des 6th COSTEM (Congress on Controversies in Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies) am 23.10.2021, veranstaltet von MSD Sharp & Dohme GmbH.