Das metastasierte triple-negative Mammakarzinom
Die Prognose von Patient:innen mit metastasiertem triple-negativem Mammakarzinom (triple-negative breast cancer, TNBC) ist nach wie vor schlecht. Die Dauer des Ansprechens auf eine – die Lebensqualität stark belastende – Chemotherapie ist in der Regel kurz. Bis vor Kurzem standen keine zielgerichteten Therapieoptionen zur Verfügung, sodass die Therapie des metastasierten TNBC immer noch eine Herausforderung darstellt. In der letzten Zeit konnten immun-onkologische und zielgerichtete Therapieoptionen erste Verbesserungen bewirken. Es ist davon auszugehen, dass sie in Zukunft – auch in Kombinationsregimen – die Therapieoptionen stärker bestimmen und die Chemotherapie weiter verdrängen werden.
metastasiertes triple-negatives Mammakarzinom (triple-negative breast cancer, TNBC), PD-L1-Expression, Immuncheckpoint-Inhibitoren, BRCA1/2-Mutation, PARP-Inhibitoren, molekulares Tumorboard
12–17 % aller Mammakarzinome werden dem triple-negativen Subtyp zugeordnet [1]. Triple-negative Mammakarzinome sind unter anderem durch eine hohe proliferative Aktivität gekennzeichnet und haben auch in der metastasierten Situation eine schlechtere Prognose als die anderen Mammakarzinom-Subtypen. Dies ist auch in der häufigeren pulmonalen, hepatischen und zerebralen Metastasierung begründet [2, 3]. Zu den heute bekannten biologischen Merkmalen gehören unter anderem eine starke Infiltration mit Immunzellen, eine Defizienz der homologen Rekombination (HRD) und eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine TROP2-Expression [4]. Während die Therapieoptionen lange auf die Chemotherapie beschränkt waren, haben sie sich im metastasierten Stadium in den vergangenen Jahren um drei spezifischere, auf der Tumorbiologie basierende Optionen erweitert:
- Patient:innen mit BRCA-Mutation (gemäß Zulassung nur Keimbahnmutation) können mit einem PARP-Inhibitor behandelt werden.
- Bei ausreichender PD-L1-Expression ist eine Immunchemotherapie bereits Erstlinienstandard.
- Vor Kurzem erfolgte die Zulassung für das erste gegen Trop-2 (trophoblast cell surface antigen-2) gerichtete Antibody Drug Conjugate (ADC) zur Behandlung von Patient:innen mit vorbehandeltem metastasiertem TNBC.
Erstlinientherapie
Immunchemotherapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) bei positivem PD-L1-Status
Voraussetzung für die Immunchemotherapie mit entweder dem PD-L1-Inhibitor Atezolizumab oder dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab ist eine ausreichende PD-L1-Expression. Für den Einsatz von Atezolizumab wird der PD-L1-Status an Immunzellen in der Tumorumgebung (PD-L1 IC) bestimmt; Therapievoraussetzung ist ein PD-L1 IC ≥ 1. Für den Einsatz von Pembrolizumab wird der Combined Positive Score (CPS) herangezogen, der die PD-L1-Expression in den Immunzellen und den Tumorzellen berücksichtigt. Therapievoraussetzung ist ein CPS ≥ 10. Die für die ICI-Therapie prädiktive Bestimmung der PD-L1-Expression erfolgt immunhistochemisch.
Atezolizumab war der erste beim TNBC zugelassene ICI. Grundlage der Zulassung bildete die Phase-III-Studie IMpassion130, in der der PD-L1-Antikörper als Erstlinientherapie mit nab-Paclitaxel kombiniert und in 1:1-Randomisierung mit nab-Paclitaxel + Placebo bei 902 Patient:innen mit metastasiertem TNBC verglichen wurde. Durch zusätzliches Atezolizumab war das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) in der Intention-to-Treat-Gruppe und in der PD-L1-positiven Gruppe signifikant verbessert (HR 0,62; p < 0,001) [5]. Eine formale statistische Analyse des Gesamtüberlebens (OS) wurde bei der PD-L1-positiven Gruppe nicht durchgeführt; das mediane OS betrug in der finalen Analyse 25,4 Monate in der Atezolizumab-Gruppe vs. 17,9 Monate unter nab-Paclitaxel + Placebo [6].
Im Unterschied zur IMpassion130-Studie wurde in der Phase-III-Studie IMpassion131 als Taxan Paclitaxel verwendet, ebenfalls als Erstlinienbehandlung beim metastasierten TNBC. Interessanterweise wurde in dieser Studie sowohl in der PD-L1-positiven Gruppe als auch in der Gesamtpopulation weder eine signifikante Verbesserung des PFS noch des OS beobachtet [7]. Aus diesem Grund empfiehlt die AGO derzeit die Kombination von Atezolizumab nur mit nab-Paclitaxel nach einem therapiefreien Intervall (TFI) von mindestens 12 Monaten [8, 9; Abb. 1].
