Erkrankungen des Herzens, die sich als Kardiomyopathie, Herzklappenveränderungen, Herzrhythmusstörungen oder auch koronare Herzerkrankung manifestieren können, gehören zu den schweren gesundheitlichen Einschränkungen nach einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter. Obwohl sie initial gut behandelbar sind, werden aufgrund der Seltenheit kardialer Einschränkungen bei jungen Erwachsenen eine rechtzeitige Diagnose und damit auch ein frühzeitiger Behandlungsbeginn häufig verpasst. Die Wahrscheinlichkeit für späte kardiale Komplikationen hängt insbesondere von der Exposition nicht nur gegenüber einer Anthrazyklin-haltigen Chemotherapie, sondern auch gegenüber einer thorakalen Radiatio ab, wobei die Kombination beider Behandlungen – wie beispielweise routinemäßig in der Behandlung des Morbus Hodg­kin angewandt – das Risiko weiter erhöht. Insgesamt ist das Risiko einer Herzinsuffizienz für Langzeitüberlebende einer Krebserkrankung im Kindesalter gegenüber der Normalbevölkerung um den Faktor 15 erhöht (s. Tab. 1). Zudem besteht eine sieben- bis achtfach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine frühzeitige, kardial bedingte Mortalität [13]. Die aktuelle Leitlinie der International Guideline Harmonisation Group (IGHG) empfiehlt daher regelmäßige echokardiographische Kontrolluntersuchungen für Risikopopulationen, um frühzeitig Einschränkungen der linksventrikulären Pumpfunktion nachweisen zu können. Da sowohl die kumulative Anthrazyklin-Dosis als auch die Bestrahlungsdosis sowie zusätzliche Faktoren das individuelle kardiovaskuläre Risiko beeinflussen, wurde zudem ein Risikokalkulator entwickelt, der über die Homepage der nordamerikanischen Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) frei verfügbar ist (https://ccss.stjude.org/tools-and-documents/calculators-and-other-tools/ccss-cardiovascular-risk-calculator.html). 

Sowohl eine Chemo- als auch eine Strahlentherapie können das Risiko für das Auftreten einer malignen Neoplasie erhöhen, weswegen viele Langzeitüberlebende einer Krebserkrankung im Kindesalter im Laufe ihres Lebens erneut von einer hämato-onkologischen Erkrankung betroffen sind [14, 15].

Insgesamt nimmt die Wahrscheinlichkeit für eine Sekundär-Neoplasie mit zunehmendem Abstand zum Therapieende zu, wobei in den ersten 10–15 Jahren gehäuft maligne hämatologische Erkrankungen und in den Jahren danach hauptsächlich solide Neoplasien wie Mamma- und Schilddrüsenkarzinome entstehen [16]. So ist laut einer aktuellen Auswertung des deutschen Kinderkrebsregisters das altersadjustierte Risiko für eine Krebsneuerkrankung bei Langzeitüberlebenden einer hämato-onkologischen Erkrankung im Kindes- und Jugendalter im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 6,5-Fache erhöht. Zusätzlich besteht ein hohes Risiko für nicht-melanotischen Hautkrebs, der 30 Jahre nach der initialen hämato-onkologischen Erkrankung über 9% der Langzeitüberlebenden betrifft und gehäuft im ehemaligen Strahlenfeld auftritt [15]. 

Da die frühzeitige Diagnose einer Sekundär-Neoplasie deren Prognose entscheidend beeinflusst, wurden Vorsorgeprogramme für Hochrisiko-Populationen entwickelt. Dies betrifft insbesondere Patienten nach einer therapeutischen Strahlenexposition, bei der die Brust und/oder die Schilddrüse im Strahlenfeld lagen. Für weibliche Langzeitüberlebende, die im Rahmen der Krebsbehandlung thorakal bestrahlt wurden, wird ein intensiviertes Brustkrebs-Früherkennungsprogramm empfohlen, wobei sich die Untersuchungsintervalle sowie -modalitäten zwischen der deutschen und den internationalen Leitlinien geringfügig unterscheiden [17, 18]. Die Empfehlungen zur Langzeitnachsorge von Patienten, die nach einer zervikalen Radiatio ein erhöhtes Risiko für benigne, aber auch maligne thyreoidale Neoplasien tragen, sind aufgrund der guten Prognose von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen und der hohen Anzahl an Patienten mit gutartigen Schilddrüsenknoten uneinheitlich. In der deutschen S3-Leitlinie werden lebenslange Schilddrüsen-Sonographien in zweijährigen Abständen empfohlen, wohingegen die aktuelle IGHG-Leitlinie eine individuelle Überwachungsstrategie empfiehlt, bei der der Patient über die unzureichende Evidenz für ein strukturiertes Schilddrüsenkarzinom-Screening aufgeklärt wird, um hiernach eine informierte Entscheidung für die individualisierte Langzeitnachsorge zu treffen [12, 19]. Zudem existieren Risikokalkulatoren für Sekundär-Neoplasien, um das individuelle Risiko der Patienten genauer bestimmen und hierüber die Nachsorgeempfehlungen anpassen zu können [20]. Spezifische therapeutische Empfehlungen für sekundäre Neoplasien sind bisher nicht festgelegt worden; aufgrund der vorherigen Exposition gegenüber bestimmten Therapien im Rahmen der initialen hämato-onkologischen Behandlung ist jedoch eine enge Rücksprache und Koordination zwischen den behandelnden Ärzten notwendig. 

Zusätzlich zu den oben beschriebenen chronischen Erkrankungen haben Langzeitüberlebende einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter ein erhöhtes Risiko für weitere Folgeerkrankungen:

Späte pulmonale Komplikationen betreffen mindestens 20% der Langzeitüberlebenden, wobei in manchen Studien, abhängig von der jeweiligen Definition einer pulmonalen Dysfunktion und der untersuchten Kohorte, über die Hälfte der Patienten pulmonale Auffälligkeiten zeigten [21]. Sie manifestieren sich hauptsächlich als restriktive Lungenerkrankungen. Die Hauptrisikofaktoren für eine verminderte pulmonale Funktion sind eine pulmonale Radiatio und die Applikation mancher Chemotherapeutika wie Bleomycin sowie bestimmter Alkylanzien, die zu parenchymatösen Lungenschäden führen können. Zudem sind manche Patienten nach einer Lungenteilresektion oder einer Graft-versus-host-Erkrankung (GvHD) nach einer Stammzelltransplantation von einer eingeschränkten pulmonalen Funktion betroffen, die lebenslang bestehen bleiben kann [22]. 

Neurologische sowie insbesondere neurokognitive Spätfolgen treten gehäuft nach einer kranialen Radiatio oder nach der Applikation bestimmter Chemotherapeutika auf und betreffen ebenfalls über 20% der Langzeitüberlebenden. Zudem ist die Prävalenz eines chronischen Fatigue-Syndroms in dieser Kohorte erhöht, was wiederum die neurokognitive Funktion wie auch die Lebensqualität der Patienten verschlechtern kann [23]. Für Hochrisiko-Patienten sollten daher regelmäßige neurokognitive und psychologische Testungen bzw. Beratungen geplant werden, um eine zeitnahe Behandlung zu ermöglichen. Hierzu können Leitlinien-gerecht Screening-Fragebögen, die bei asymptomatischen Patienten eine Abschätzung des Bedarfs erleichtern, eingesetzt werden [7].

Zudem können Spätschäden, die die Nieren, den Gastrointestinaltrakt, das muskuloskelettale System, das Gehör oder weitere Organe betreffen, auftreten ([24]; s. auch Tab. 1). 

Frühere Studien haben gezeigt, dass 18% der Patienten, die zwischen 1970 und 1990 an Krebs erkrankt waren und die ersten fünf Jahre nach der Diagnose überlebt haben, innerhalb der folgenden 25 Jahre verstarben [25]. Über 40% dieser Todesfälle standen im Zusammenhang mit therapieassoziierten Spätfolgen, wobei insbesondere Sekundär-Neoplasien, kardiale und pulmonale Erkrankungen auftraten. Durch eine Reduktion der Strahlentherapie sowie der applizierten Anthrazyklin-Dosis in den Therapieschemata konnte diese späte Mortalität bei den Patienten, die in den letzten 20 Jahren erkrankt sind, verringert werden [26]. Zudem wurde durch diese Therapieanpassungen das Risiko für eine Sekundär-Neoplasie reduziert [27]. Weiterhin besteht jedoch ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhtes Risiko für gesundheitliche Einschränkungen, sodass auch den Patienten, die in den letzten 20 Jahren eine hämato-onkologische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter erlitten, regelmäßige Langzeit-Nachsorgeuntersuchungen angeboten werden sollten. 

Trotz dieser Erfolge in der Therapieoptimierung können manche Behandlungsformen nicht vollständig ersetzt werden, ohne die hohen Heilungsraten einer Krebserkrankung im Kindes- oder Jugendalter zu gefährden. Maßnahmen, die auf eine Verbesserung des Lebensstils abzielen, können hingegen das individuelle Risiko für spätere gesundheitliche Einschränkungen allgemein, wie auch für Spätfolgen, modifizieren, ohne die hämato-onkologische Behandlung oder die Heilungsraten zu beeinträchtigen [28]. In den meisten Langzeitnachsorgeempfehlungen wird daher ein gesunder Lebensstil mit Normalgewicht, ausgewogener Ernährung, regelmäßiger sportlicher Aktivität und Nikotinverzicht empfohlen [6, 7]. 

In zahlreichen retrospektiven Analysen, die insbesondere an amerikanischen, aber auch an britischen und deutschen Langzeit­überlebenden einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter durchgeführt wurden, konnten – in Abhängigkeit von der erhaltenen Behandlung – Risikopopulationen für das Auftreten bestimmter Spätfolgen definiert werden. Hieraus sind Langzeitnachsorge-Empfehlungen zur Früherkennung und -behandlung dieser Spätfolgen auf Basis lebenslanger, risikoadaptierter Nachsorge-/Vorsorgeprogramme entstanden. Aufgrund der Diversität möglicher Spätfolgen und der häufig individualisierten Krebsbehandlung werden zur Umsetzung dieser Empfehlungen multidisziplinäre Teams aus Pädiatern, Internisten sowie psychosozialen Mitarbeitern vorgeschlagen, die bei Bedarf um ein erweitertes Team aus Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen ergänzt werden können [29]. Zudem besteht in einer solchen Spezialsprechstunde die Möglichkeit, ergänzende Maßnahmen wie Lebensstil-Interventionen zur Risikoreduktion und Prävention möglicher Spätfolgen (wie z. B. das Care-for-CAYA-Programm; [30]) individualisiert und niederschwellig anzubieten.

In den letzten Jahren sind an einigen universitären Zentren in Deutschland interdisziplinäre Nachsorge-Sprechstunden entstanden, die eine spezialisierte und strukturierte Langzeitnachsorge für Langzeitüberlebende einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter anstreben [31]. Durch eine enge Zusammenarbeit zwischen diesen Zentren soll eine flächendeckende und qualitativ hochwertige Versorgung für diese wachsende Patientengruppe etabliert werden, um Spätfolgen früh erkennen und behandeln zu können.