mRCC: Multikinase-Inhibitor in Zweitlinie hochwirksam

Die Therapie des Nierenzellkarzinoms (RCC) hat in den vergangenen zehn Jahren enorme Fortschritte gemacht, ist aber bei weitem noch nicht zufriedenstellend. Aktuelle Entwicklungen, die eine Verbesserung der Prognose versprechen, wurden bei einem Symposium während der ESMO-Jahrestagung in Madrid Anfang September diskutiert. 

Der anti-angiogene Multikinase-Inhibitor Cabozantinib (Cabometyx®) ist seit September 2016 in Europa zur Behandlung des fortgeschrittenen RCC bei Erwachsenen nach vorangegangener Anti-VEGF-Therapie zugelassen. Basis ist die Phase-III-Studie METEOR, in der 658 Patienten nach Behandlung mit mindestens einem VEGF-Inhibitor auf Cabozantinib (60 mg/d) oder den mTOR-Inhibitor Everolimus (10 mg/d) randomisiert wurden, so Bernard Escudier, Villejuif [1].

Beim primären Endpunkt progressionsfreies Überleben (PFS) wurde das Risiko durch Cabozantinib beinahe halbiert (median 7,4 vs. 3,9 Monate; Hazard Ratio 0,51; p < 0,0001). Nach rund eineinhalb Jahren Nachbeobachtung war auch das Gesamtüberleben (OS) im Cabozantinib-Arm signifikant von median 16,5 auf 21,4 Monate verlängert (HR 0,66; p = 0,00026; Abb. 1).

Alle Subgruppen profitieren

Einige detaillierte Subgruppenanalysen wurden im Sommer beim ASCO-Kongress in Chicago vorgestellt:

• Demnach war die bessere Wirksamkeit von Cabozantinib gegenüber Everolimus beim OS in allen Altersgruppen (< 65 Jahre, 65–74 und ≥ 75 Jahre) zu sehen und tendenziell sogar bei den über 70-Jährigen am höchsten (HR 0,57 vs. 0,72 bei den unter 65-Jährigen); ähnliches galt für das PFS [2]. Das ist bemerkenswert, weil die Patienten unter Cabozantinib deutlich häufiger die Dosierung reduzieren mussten als im Everolimus-Arm, v. a. die über 75-Jährigen (85% unter Cabozantinib vs. 36% unter Everolimus).

• Patienten mit fortgeschrittenem RCC leben im Mittel länger, wenn sie zuvor nephrektomiert wurden [3]. In der METEOR-Studie waren das 85% der Patienten. Auch hier war in beiden Subgruppen Cabozantinib dem mTOR-Inhibitor bezüglich progressionsfreiem (HR jeweils 0,51) und Gesamtüberleben (HR 0,66 für nephrektomierte und 0,75 für nicht nephrektomierte Patienten) deutlich überlegen [4].

In allen Leitlinien enthalten

Alle relevanten Leitlinien (die deutsche S3-Leitlinie [5], die aktuellen Leitlinien der EAU [6], der ESMO [7] und des NCCN [8]) empfehlen mittlerweile Cabozantinib oder den PD-1-Inhibitor Nivolumab als neue Standards für alle Patienten nach Anti-VEGF-Therapien. Vielversprechende Daten gibt es mittlerweile auch zur Erstlinientherapie, für die Cabozantinib derzeit noch nicht zugelassen ist: Aus der randomisierten Phase-II-Studie CABOSUN berichtete Toni Choueiri, Boston, beim ESMO-Kongress, dass der Inhibitor dem bisherigen Erstlinien-Standard Sunitinib nicht nur beim PFS signifikant, sondern nach median 30,8 Monaten Nachbeobachtungszeit auch beim OS mit median 26,6 versus 21,2 Monaten tendenziell überlegen war – bei vergleichbarer Verträglichkeit [9]. Die ESMO-Leitlinie hatte bereits nach den Daten zum PFS eine Überprüfung der Rolle von Cabozantinib in der Erstlinie in Aussicht gestellt [7]. Der Antrag auf Zulassungserweiterung wurde Ende August 2017 bei der europäischen Arzneimittelbehörde EMA eingereicht.

Für die Zukunft, so Thomas Powles, London, sind auch Kombinationsstrategien interessant. So werden in der CheckMate-9ER-Studie bei über 1.000 Patienten mit neu diagnostiziertem RCC randomisiert die Kombinationen von Nivolumab (± Ipilimumab) mit Cabozantinib gegen Sunitinib getestet [10].jfg