Studien haben gezeigt, dass immunologische Ansätze einem Teil der Patienten mit malignem Melanom dauerhaften klinischen Nutzen bringen können. Auf dem Weg in die Klinik sind nach den CTLA-4-Antikörpern derzeit die PD-1-Antikörper, die klinisch wirksam sowohl bei vorbehandelten als auch bei therapienaiven Patienten mit Melanom sein können. Dirk Schadendorf, Essen, illustrierte das an einem Fallbericht aus einer klinischen Studie mit dem PD-1-Antikörper Pembrolizumab:

Bei der 1959 geborenen Patientin wurde im März 2007 rechts gluteal ein
6 mm dickes Melanom des Stadiums IIB diagnostiziert (pT4, pN0 (sn-), M0). Fünf Jahre nach einer weiten Exzision wurden im September 2012 erstmals multiple Metastasen in Lunge, axillären Lymphknoten links und subkutan in der rechten Abdomenwand nachgewiesen. Bei progredienter Erkrankung wurde die Patientin im Mai 2013 in die KEYNOTE-002-Studie eingeschlossen, in der doppelblind zwei Dosen Pembrolizumab miteinander verglichen wurden (2 vs.
10 mg/kg alle drei Wochen). Eine Woche nach der ersten Dosis präsentierte sie sich mit Husten, stechenden Schmerzen in den Augen, erhöhten Leber- und CRP-Werten. Die Laborwerte sanken vorübergehend, im CT waren Lunge und Leberparenchym normal, und auch das Melanom zeigte sich nicht progredient. Eineinhalb Wochen später waren bei schmerzenden und geröteten Augen und Photophobie Leberwerte und CRP wieder erhöht, sodass eine Autoimmun-Hepatitis und -Iritis diagnostiziert wurden. Prednisolon und Mycophenolat Mofetil sowie mydriatische und Dexamethason enthaltende Augentropfen führten zu einem raschen Rückgang der pathologischen Laborwerte, sodass nach gut zwei Monaten Mycophenolat Mofetil und nach vier Monaten das Kortikosteroid abgesetzt werden konnten.
Trotz dieser immunsuppressiven Behandlung hatte sich bereits drei Wochen nach der ersten Gabe einer Einzeldosis Pembrolizumab eine große Metastase in der Abdominalwand sowie eine andere in der Lunge zurückgebildet, auch die übrigen Metastasen waren über die nächsten Monate regredient. Allerdings zeigten sich im November 2013, fünfeinhalb Monate nach Beginn der Behandlung mit Pembrolizumab, neue Metastasen subkutan und in der Lunge, weshalb die Patientin die Teilnahme an der Studie beenden musste.
Unter Reinduktion mit vier Zyklen Ipilimumab, die gut vertragen wurden, hatten sich im Februar 2014 die Lungenfiliae stabilisiert, die wachsenden Lymphknoten in der rechten Leiste wurden chirurgisch entfernt. Im zweiten Quartal 2014 wurde die Patientin aufgrund einer leichten Progression in der Lunge in eine Phase-I-Studie eingeschlossen.
Die Patientin ist nach wie vor in ausgezeichneter Verfassung, so Schadendorf, und dieser Fall zeigt zum einen, dass die Behandlung des Melanoms mit einem PD1-Antikörper eine detaillierte Aufklärung des Patienten sowie ein engmaschiges klinisches und serologisches Monitoring sowie die frühzeitige und konsequente Behandlung immunologischer Nebenwirkungen erfordert. Andererseits ist bemerkenswert, dass eine Einzeldosis Pembrolizumab eine so rasche und lang anhaltende Remission von Metastasen hervorrufen konnte, die trotz der wegen der Nebenwirkungen erforderlichen Immunsuppression über lange Zeit erhalten blieb.

jfg

Satellitensympoisum „Checkpoint inhibition: Transforming breakthrough science into better patient care“ im Rahmen der 2nd Immunotherapy of Cancer Conference (ITOC-2) am 27.3.2015 in München, unterstützt von MSD.