„Sport kann die Therapieergebnisse bei onkologischen Patienten verbessern und Fatigue reduzieren“"

Herr PD Dr. Wiskemann, kann Sport die Wirkung einer Strahlen- oder Chemotherapie unterstützen? Wenn ja, was sind die zugrunde liegenden Mechanismen?

Was tun bei Nebenwirkungen der Chemotherapie? Wie kann Sport ganz praktisch während der tumoraktiven Therapie gelingen?

Wiskemann: Bei Patienten, die unter starken Nebenwirkungen – Übelkeit, Erbrechen, Schwächung durch Durchfall – leiden, muss man die Nebenwirkung erst mal mit einer supportiven Therapie in den Griff bekommen. In dieser Situation würde man auf keinen Fall zu Sport raten. Bei latenter Übelkeit gibt es aber Studien, die sehr schön zeigen, dass die Übelkeit durch körperliches Aktivsein weniger wird. Welcher Mechanismus hinter dieser Beobachtung steckt, ist noch nicht ganz klar. Das A und O ist es auf jeden Fall, ein Bewegungsprogramm patientenspezifisch zu individualisieren. Es geht nicht darum, dass Chemotherapie-Patienten Höchstleistungen erbringen, sondern darum, regelmäßig körperlich aktiv zu sein. Auch regelmäßig zu trainieren ist möglich. Aber natürlich ist man nicht so leistungsfähig, wie man es sonst gewohnt ist.

Es bedarf also einer Individualisierung des Trainings, die die Möglichkeiten und auch Interessen des Patienten berücksichtigt. Dazu ist eine bestmögliche Zusammenarbeit zwischen Sport-/Bewegungswissenschaften und Onkologie nötig. Am besten gelingt das  in einem onkologischen Zentrum, weil auf beiden Seiten Experten vorhanden sind, um ein spezielles Trainingsprogramm zu entwickeln.

Welche Abstände zwischen Sport und  Chemotherapie sollten eingehalten werden?

Wiskemann: Es muss nicht unbedingt sein, dass man während der Chemotherapie Sport treibt oder die ersten Tage danach. Erfahrungsgemäß sind in den ersten Tagen nach der Chemotherapiegabe noch relativ intensive Symptome vorhanden, die dann etwas abklingen. Es reicht wohl, ein paar Tage danach mit dem Sport zu beginnen und zwar direkt bis vor die nächste Chemotherapie; so können positive Effekte für die Gesundheit erzielt werden. Mit Blick auf den Mechanismus, dass der Tumor durch körperliches Training besser durchblutet wird, wäre es vermutlich gut, eine kurze Sport-Session vor der Strahlen- oder Chemotherapie zu machen.

Das ist aber in dieser Form systematisch noch nicht untersucht und beruht zum großen Teil noch auf grundlagenwissenschaftlichen Studien. Wie das exakte Timing ausschauen sollte, ist somit noch nicht belegt. Es ist jedoch gut vorstellbar, dass das Vorgehen, vor der Chemo- oder Strahlentherapie etwas intensiver zu trainieren, einen positiven Effekt bringen könnte.

Durch die Tumorerkrankung und die Therapiebedingte Fatigue kann die Lebensqualität der Patienten deutlich eingeschränkt sein. Was kann man hier mit Sport erreichen?

Wiskemann: Bei Fatigue, die nahezu jeder onkologische Patient irgendwann im Lauf der Therapie erfährt, ist es eigentlich kontraintuitiv zu sagen, man soll Sport treiben. Andererseits stellen Sport und körperliches Training die beste Möglichkeit dar, Fatigue zu reduzieren. Das wissen wir aus hunderten randomisiert kontrollierten Studien. Und wir wissen auch, dass der Fatigue durch Sport vorgebeugt werden kann. Personen, die zu Beginn der Chemotherapie anfangen zu trainieren, ihr Training durchhalten und weiterhin während der Chemotherapie körperlich aktiv bleiben, entwickeln weniger Fatigue. Das konnten wir eindrücklich im Kontext der Stammzelltransplantation bei Leukämie- und Lymphom-Patienten zeigen. Wir haben die Fatigue über eine lange Phase der Behandlung gemessen, bei einer trainierenden sowie einer nicht trainierenden Gruppe. Anfangs waren beide auf dem gleichen Niveau. In der trainierenden Gruppe blieb das Fatigue-Niveau auch während der sehr intensiven Chemotherapie und der Stammzelltransplantation gleich. Dagegen stieg die Fatigue in der nicht-trainierenden Gruppe deutlich an. Man kann also die Fatigue verhindern, indem man rechtzeitig Sport treibt und das auch während der Therapie durchhält. In diesem Sinne ist Sport bei tumorassoziierter Fatigue besser als jedes Medikament.

Könnten Sie die biologischen Prozesse erklären, die zu einer Reduktion der Rezidivhäufigkeit oder der Mortalität durch Sport beitragen?

Wiskemann: Letztendlich gibt es vier große Mechanismen, die erklären, warum Personen, die nach einer Krebserkrankung körperlich aktiver sind, eine geringere Rezidivhäufigkeit bzw. eine geringere Mortalität haben.
Das sind einerseits metabolische Faktoren. Wir wissen, dass  vor allem Hormone wie Insulin und Sexualhormone als Promotoren für das Zellwachstum fungieren, auch für das Wachstum von Tumorzellen.
Durch körperliches Training, das auch zu einer  verbesserten Körperzusammensetzung beiträgt, kann ein positiver Einfluss auf die Hormone ausgeübt werden.
Das gleiche gilt für Entzündungen. Der Muskel schüttet während körperlicher Aktivität Entzündungsbotenstoffe aus, die zwar pro-inflammatorisch wirken, aber gleichzeitig nach dem Sport anti-entzündliche Effekte haben. Letztendlich überwiegt der anti-inflammatorische Effekt. Man übt durch Sport also einen positiven Einfluss auf Entzündungsreaktionen aus, die eine Mitursache sein können, dass wieder ein Tumor entsteht.
Außerdem kennen wir immunmodulierende Funktionen. Das Immunsystem wird durch körperliches Training aggressiver: Durch Sport werden mehr Zellen des Immunsystems ins periphere Blut ausgeschüttet und das kann möglicherweise  zu positiven Effekten auf Rezidivhäufigkeit und Mortalität führen. Denn ein wesentlicher Faktor bei der Krebsentstehung ist ja, dass es der Tumor geschafft hat, sich dem Immunsystem zu entziehen. Das Immunsystem ist also blind gegenüber der Tumorzelle. Sport kann möglicherweise dazu beitragen, das Immunsystem wieder sehend zu machen und Tumorzellen besser erkennen zu können. Was Sport in diesem Kontext leisten kann, ist noch nicht ganz klar. Fest steht aber, dass das Immunsystem durch Sport aktiver wird.

Ein weiterer wichtiger Mechanismus ist, dass zirkulierende Tumorzellen empfindlich sind gegenüber mechanischem Stress. Bei körperlichem Training wird mehr Blut durch die Blutgefäße gepumpt; diese werden auch mehr bewegt und es kommt zum Scherstress der Gefäße und Gewebsstrukturen. Dieser kann dazu beitragen, dass Tumorzellen mechanisch attackiert werden und in die Apoptose gehen. Das wurde schon am Mausmodell belegt; auch wurde dies indirekt am Menschen gezeigt.

Welche Rolle spielt dabei die Körperzusammensetzung?

Wiskemann: Gerade bei Entzündungsprozessen und den Hormonen spielt die Körperzusammensetzung eine wichtige Rolle. Besonders im hohen Alter liefert das Fettgewebe die Grundbausteine für die Hormonbildung; die Sexualhormone werden größtenteils aus Bausteinen des Fettgewebes gebildet. Außerdem: Da wo viel Fett angesammelt ist, bilden sich niedriggradige, permanent vorhandene Entzündungsprozesse.
Wenn ich durch Training körperlich aktiv bin, dann verändere ich die Körperzusammensetzung hin zu mehr Muskelmasse und weniger Fett. Dadurch ändert sich auch die Körperzusammensetzung, die ihrerseits die Hormonbildung und Entzündungsprozesse beeinflusst. Eine besondere Rolle spielt dabei das Bauchfett, genauer das intraabdominelle, also Körperstamm-nahe Fett, nicht das subkutane Fett.

Ist jede Bewegung besser als gar keine oder gibt es bestimmte Minimallevel hinsichtlich der Frequenz und Intensität der sportlichen Betätigung?

Wiskemann: Das kommt auf das Ausgangsniveau der Person an, die Sie betrachten. Wenn ich mich vorher nicht bewegt habe und ich bringe Bewegung in mein Leben, kann das einen großen Effekt haben. Bin ich dagegen körperlich schon gut trainiert, muss es ein bisschen mehr sein, dass ich weiterhin vom Sport profitiere. Aber ich habe hier schon eine viel bessere Grundvoraussetzung, habe also bereits vom Sport profitiert. Also: Ja, jede Bewegung ist besser als keine. Aber hinsichtlich Umfang und Intensität kommt es darauf an, wie fit man schon ist.

Muss man das Level stetig steigern?  

Wiskemann: Grundsätzlich ja, man muss strukturiert steigern, aber ab einem gewissen Niveau macht eine weitere Steigerung keinen Sinn mehr. Wenn sich jemand überhaupt nicht bewegt hat und macht es nun 10 Minuten pro Woche, reicht das natürlich nicht. Wenn ich anfangs auf einem geringen Leistungsniveau bin, muss ich das Level immer wieder steigern, damit ich leistungsfähiger werde. Es geht aber nicht darum, aus Krebspatienten Leistungssportler zu machen. Irgendwann ist mit der Levelsteigerung auch mal Schluss. Der bestmögliche Gesundheitseffekt besteht in etwa bei 300 Minuten sportlicher Aktivität pro Woche, ein sehr guter Effekt kann aber bereits ab 150 Minuten erreicht werden. Training über 300 Minuten hinaus bringt nicht viel, und  unter 150 Minuten ist es ungünstig.

Was ist wichtiger: Ausdauersport, Muskelkräftigung oder beides?

Wiskemann: Grundsätzlich ist ausgewogenes Training mit Ausdauertraining, muskelkräftigender Komponente und auch einer koordinativen Komponente optimal. Aber in diesem Kontext ist Personalisierung wichtig, abhängig von den Symptomen des Patienten. So kann in manchen Fällen ein isoliertes Training hilfreich sein. Ein Beispiel sind antihormonelle Therapien, bei denen die Patienten in eine Osteoporose-Situation kommen. In einer solchen Situation wäre es nicht sinnvoll, auf einem Fahrrad-Ergometer Ausdauertraining zu machen. Der Knochen braucht einen mechanischen Reiz; dafür sind Joggen oder Walken geeignet, die bei jeder Trittbewegung Kräfte auf Knochen ausüben. Oder ich müsste erst muskelkräftigende Übungen machen, dann habe ich ständig über den Muskel, den Sehnenzug Krafteinwirkung am Knochen. Dadurch erfährt der Knochen quasi eine Biegung und einen mechanischen Reiz und passt sich an. Auch ein leichtes Sprungtraining wäre gut, also immer Übungen, bei denen die Knochen einen stärkeren Impact bekommen. Also zu Ihrer Frage: Es kommt auf das Trainingsziel und die Symptome an. Aber als allgemeine Empfehlung ist ein ausgeglichenes Training aus den beiden Komponenten Kraft und Ausdauer sehr sinnvoll.

Sollte heute für jeden Patienten „automatisch“ eine bewegungstherapeutische Komponente in die Therapiestrategie integriert werden?

Wiskemann: Schaut man sich die gegenwärtige Evidenz an – 800 randomisiert-kontrollierte Studien weltweit – und die entsprechenden Empfehlungen von Fachgesellschaften, müsste man die Frage mit einem klaren Ja beantworten. Allerdings sind die Rahmenbedingungen noch nicht geschaffen und es existiert noch kein Vergütungsmechanismus mit den Krankenkassen.

Wenn Onkologen entsprechend beraten oder einen Physiotherapeuten bzw. Sportwissenschaftler einstellen, dann kann dies nicht refinanziert werden, weil es keine Abrechnungsziffer dafür gibt. Daran wird aber intensiv gearbeitet. Wir erarbeiten gerade die S3-Leitlinie Bewegungstherapie bei onkologischen Erkrankungen, die konkrete Handlungsempfehlungen geben wird. Wenn die Leitlinie in 2–3 Jahren zur Verfügung steht, wird es einen klaren Bedarf geben, dass Bewegung integraler Teil der Therapie wird. Spätestens dann werden sich auch die Kassen bewegen.  

Welche Möglichkeiten gibt es, Sport auf Rezept zu verordnen? Und welche konkreten Angebote gibt es?

Wiskemann: Da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Jeder Arzt kann ein Rezept für onkologischen Rehabilitationssport ausstellen. Bei einem Kassenpatienten ist das ein sog. Muster 56, das auch von den Rentenversicherungen nach Abschluss einer Rehabilitation verordnet wird. Mit dieser Verordnung kann man in Sportvereinen oder anderen Vereinsstrukturen an einer Rehabilitationssportgruppe teilnehmen, die in vielen Fällen speziell für Krebspatienten eingerichtet wurden. Hier werden von den Kassen initial 50 Bewegungseinheiten übernommen. In einer solchen Gruppe ist es allerdings kaum möglich, individuell auf Patienten einzugehen. Für jemanden, der eine größere therapeutische Individualisierung oder engere Betreuung während einer Chemotherapie benötigt, ist das nicht geeignet; eher passt das in die Nachsorge.
Die zweite Möglichkeit besteht darin, bei bestimmten Symptomen, z. B. ausgeprägter körperlicher Schwäche, Arthralgie oder muskulären Problemen eine Indikation für eine Bewegungs- oder Physiotherapie abzuleiten und diese zu verordnen. Es darf dabei nicht die onkologische Dia-gnose als Grund genannt werden, sondern spezifische Symptome, die eine Bewegungstherapie erfordern – meist über orthopädische oder kardiologische Aspekte.  
Eine weitere Variante ist die der onkologischen Trainingstherapie, die allerdings im Bereich der GSK noch nicht deutschlandweit verfügbar ist, aber von nahezu allen privaten Krankenkassen deutschlandweit ersetzt wird. Ein Privatpatient kann sich das also verschreiben lassen, muss dafür aber einen zur onkologischen Trainingstherapie ausgebildeten Therapeuten finden. Dazu kann man im Internet onkologische Trainingstherapie als Stichwort eingeben. Auch das Netzwerk OnkoAktiv (https://netzwerk-onkoaktiv.de/) bietet eine Suchmaschine, die deutschlandweit unterschiedliche Angebote findet – nicht nur die onkologische Trainingstherapie, sondern auch andere Gruppen und Gesundheits-orientierte Fitnessstudios mit spezieller Ausbildung. Über die Plattform OnkoAktiv können Patienten auch eine individuelle Beratung und weitere Informationen erhalten, mitunter allerdings gegen einen geringen Selbstzahler-Beitrag. Patienten sind dazu aber oft bereit, wenn sie eine gute Betreuung bekommen.

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Krankenkasse anzuschreiben, über den „individuellen Heilversuch“ zu gehen und zu versuchen, die angestrebte Bewegungstherapie mit wissenschaftlicher Evidenz zu begründen.
Außerdem können Patienten, die die Therapie schon länger abgeschlossen haben und bei denen es um Rezidivprophylaxe geht, an Präventionsangeboten teilnehmen. An zertifizierten Angeboten beteiligen sich die Krankenkassen und übernehmen 80–100 % der Kosten. Die Zertifizierung läuft über die zentrale Prüfstelle für Prävention (www.zentrale-pruefstelle-praevention.de).

Sind Sport und Bewegung auch in der Primärprävention wirksam und kann man dies quantifizieren?

Wiskemann: Ja. Die Initiative, die wir seit etwa 25 Jahren im Bereich Sport bei Krebspatienten etablieren, kommt ja eigentlich aus dem Bereich der Primärprävention. Das ist ein altes Forschungsgebiet, weil man schon vor 50–60 Jahren erste Daten erhoben hat. Und dabei hat sich gezeigt, dass Personen, die sich mehr bewegen, seltener an Krebs erkranken. Der Effekt liegt – je nach Diagnose – zwischen 10 % und 20 %.
Die geringeren Inzidenzraten bei sportlich aktiven Menschen sieht man bei fast allen Krebserkrankungen, etwa bei gastrointestinalen Tumoren, beim Lungen- und Mammakarzinom sowie bei Leukämien und Lymphomen. Bei Hirntumoren sind noch keine klaren Aussagen möglich, aber für die häufigen Tumorentitäten ist der Zusammenhang ganz klar.
Es gibt jedoch zwei Ausnahmen: zum einen das Prostatakarzinom, das in der Regel ein langsam wachsender Tumor ist, der erst in recht hohem Alter auftritt. Zum anderen den Hautkrebs, der nicht selten durch ungeschützten Sport im Freien in der Sonne befördert wird. Hier lautet das klare Credo: Sonnenschutz benutzen. Dagegen ist der Präventionseffekt durch Sport beim Brustkrebs auf etwa 20 % zu beziffern.

Vielen Dank für das interessante Gespräch, Herr Dr. Wiskemann.

Das Interview führte Mascha Pömmerl.