Post-chemotherapeutische Residual­tumor-Resektion fortgeschrittener testikulärer Keimzelltumoren

Die post-chemotherapeutische Residualtumor-Resektion (PC-RTR) ist eine wesentlicher Bestandteil der multimodalen und interdisziplinären Therapie fortgeschrittener testikulärer nicht-seminomatöser Keimzelltumoren. Bei fortgeschrittenen Seminomen ist die PC-RTR nur dann indiziert, wenn sich ein im FDG-PET/CT positiver Residualtumor von > 3 cm Durchmesser findet. Bei Nicht-Seminomen sollte die PC-RTR in allen Fällen mit sichtbaren Tumorresiduen durchgeführt werden. In Abhängigkeit von der Lokalisation und Größe des Residualtumors muss individuell entschieden werden, ob eine modifizierte unilaterale oder eine radikale bilaterale RTR erfolgt. Die komplette Resektion aller Residuen resultiert in einer langfristigen Kuration von über 90%. Die Kurationsrate der „Desperation RTR“, die nur bei kompletter Resektabilität der Befunde indiziert ist, erreicht 55%. Die PC-RTR macht in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten eine komplexe chirurgische Strategie mit Begleiteingriffen bei 25% der Patienten notwendig. Die PC-RTR weist signifikant ungünstigere Komplikations- und Heilungsraten auf, wenn der Eingriff in wenig erfahrenen Institutionen durchgeführt wird. In Einklang mit den Leitlinien sollte der Eingriff somit in ausgewiesenen tertiären Referenzzentren erfolgen.

Schlüsselwörter: testikuläre Keimzelltumoren, Seminome, nicht-seminomatöse Keimzelltumoren, Residualtumor-Resektion

 

Die post-chemotherapeutische Residualtumor-Resektion (PC-RTR) nach systemischer Chemotherapie stellt bei fortgeschrittenen testikulären Keimzelltumoren (KZT) einen integralen Bestandteil der multimodalen Therapie mit kurativer Intention dar, nachdem bei ca. 15% bzw. 40% der Patienten mit einem vitalen Karzinom bzw. einem maturen Teratom in den Residuen gerechnet werden muss (Tab. 1; [1, 2]).

Bei Patienten mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren (NSKZT) ist die PC-RTR entsprechend der aktuellen Leitlinien derzeit bei allen Patienten mit sichtbaren Residuen, normalisierten oder auf einem Plateau befindlichen Tumormarkern indiziert [2]. Bei Patienten mit Residuen < 1 cm wird die aktuelle Therapiestrategie durchaus kontrovers diskutiert [3–6]. Die Rationale für eine PC-RTR liegt in einem Risiko von ca. 25% für das Vorliegen eines maturen Teratoms und der Disposition der Teratom-Herde zu einem langsamen, progredienten Wachstum, einer malignen Transformation und dem späten Rezidivrisiko [7]. Residuelle Läsionen mit vitalem Karzinom reflektieren unabhängig von ihrer Größe eine intrinsische bzw. extrinsische Chemorefraktärität, sodass diese Läsionen bei nicht durchgeführter Resektion auf jeden Fall einen progredienten Verlauf aufweisen werden. Patienten mit einer kompletten Remission aller metastatischen Residuen und normalisierten Tumormarkern benötigen keine PC-RTR, da das Rezidivrisiko unter aktiver Surveillance nur mit ca. 3–5% angegeben wird [8]. Bei Patienten mit einem Residualtumor eines fortgeschrittenen Seminoms ist eine PC-RTR nur dann indiziert, wenn die Residuen eine Größe von über 3 cm aufweisen und zudem im FDG-PET/CT eine positive Aktivität darstellbar ist. Alle anderen Befunde sollten lediglich im Rahmen der Tumornachsorge kontrolliert werden [2].
Obwohl die PC-RTR in ausgewiesenen Zentren einen Routineeingriff darstellt, kann der operative Eingriff an weniger spezialisierten Zentren mit einer hohen Komplikationsrate assoziiert sein, da davon auszugehen ist, dass bei ca. 25% der Patienten die Resektion viszeraler oder vaskulärer Nachbarstrukturen erforderlich wird, um eine komplette Entfernung des Tumors zu gewährleisten [2]. Aktuelle Studien weisen sogar darauf hin, dass an weniger spezialisierten Institutionen gegenüber den spezialisierten Zentren auch die tumorspezifischen Überlebensraten signifikant reduziert sind [9, 10].
Zielsetzung der vorliegenden Übersicht ist es, Indikationen, operative Strategien, Komplikationen und onkologische Ergebnisse der PC-RTR darzustellen.

PC-RTR bei fortgeschrittenen Seminomen – KEINE erhöhte Morbidität


Nach primärer Cisplatin-haltiger Chemotherapie wird ein vitales Seminom bei ca. 12–30% der Patienten mit Residualtumoren über 3 cm Größe nachgewiesen. Bei Läsionen < 3 cm beträgt das Risiko weniger als 10% (Tab. 2). Neuere Serien zeigen, dass das Risiko eines vitalen Karzinoms nach leitliniengerechter Durchführung einer systemischen Chemotherapie unabhängig von der Größe des Residuums bei unter 20% liegt [11–16]. Eine operative Resektion aller Residuen von > 3 cm Größe würde somit in einer Rate unnötiger Operation von ca. 80% resultieren. Zudem ist zu berücksichtigen, dass die PC-RTR bei seminomatösen KZT aufgrund der ausgeprägten desmoplastischen Begleitreaktionen operationstechnisch deutlich schwieriger ist als bei Nicht-Seminomen. In älteren Serien wird über ein signifikant erhöhtes Komplikationsrisiko sowie eine erhöhte Rate von Begleiteingriffen bei 38% der Seminom-Patienten gegenüber 25% derer mit Nicht-Seminomen berichtet [17]. Unsere eigenen Erfahrungen an 580 Patienten mit PC-RTR spiegeln diesen Unterschied nicht wider [18]: Die Rate an Komplikationen vom Grad I–IV nach Clavien unterschied sich ebenso wenig (11,6% vs. 15,3%) wie die Häufigkeit adjuvanter chirurgischer Maßnahmen (16,3% vs. 11,3%).
Aktuell wird bei Patienten mit Residuen > 3cm eines seminomatösen KZT die FDG-PET/CT-Untersuchung sechs bis acht Wochen nach Abschluss der zytotoxischen Therapie empfohlen. Diese Untersuchungstechnik besitzt eine Sensitivität und Spezifität von 80% bzw. 100% [19, 20]. In der gesamten analysierten Studienpopulation fanden sich keine falsch-positiven Resultate und nur drei falsch negative Befunde. Allerdings ist es ganz wesentlich, einen ausreichenden zeitlichen Abstand (ideal acht Wochen) zwischen Beendigung der Chemotherapie und Durchführung des PET/CT einzuhalten, um falsch-positive Befunde zu vermeiden. Bei positivem PET/CT-Befund sollte vor Einleitung weiterer Therapiemaßnahmen eine histologische Sicherung des Befundes angestrebt werden; bei einem positiven Nachweis richten sich die weiteren Therapiestrategien (Radiatio, RTR, systemische Chemotherapie) nach Größe und anatomischer Lage des Befundes. Die Durchführung eines FDG-PET/CT bei Seminom-Patienten mit Residuen < 3 cm ist optional bzw. wird aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der fehlenden therapeutischen Konsequenzen für die Mehrheit der Patienten nicht favorisiert. Kleine Residuen sollten entsprechend der aktuellen Leitlinien mittels bildgebender Diagnostik, Bestimmung der Tumormarker und klinischer Untersuchung in der Nachsorge beobachtet werden [2, 21–24].

PC-RTR bei fortgeschrittenen NSKZT

Bei Patienten mit kompletter Remission und normalisierten Tumormarkern ist eine PC-RTR nicht indiziert [2, 25, 26]. Bei Patienten mit im CT sichtbaren Residuen sollte entsprechend der aktuellen Leitlinien eine operative Resektion der Befunde in jedem Fall angestrebt werden, nachdem sich auch bei Tumoren unter 1 cm Größe ein matures Teratom oder ein vitales Karzinom bei 20% bzw. 8% der Patienten nachweisen lässt [5, 27–30]. Das Risiko eines residualen maturen Teratoms ist insbesondere bei Teratom-haltigem Primärtumor deutlich erhöht. Wenn die Indikation zur PC-RTR gestellt wird, müssen alle sichtbaren Residuen im Retro­peritoneum unabhängig von ihrer anatomischen Lokalisation reseziert werden.

PC-RTR bei kleinen Residualtumoren

Die oben erwähnte Strategie, eine PC-RTR bei allen sichtbaren Läsionen unabhängig von ihrer Größe durchzuführen, wird aufgrund aktueller retrospektiver Studienergebnisse durchaus kontrovers diskutiert. Drei voneinander unabhängige Studien haben diese Fragestellung aktuell aufgegriffen und kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen:
– Kollmannsberger et al. [5] haben 161 Patienten analysiert, die die Kriterien einer kompletten Remission nach systemischer Chemotherapie erfüllten und keiner operativen PC-RTR zugeführt wurden. 94% der untersuchten Patienten wiesen zu Beginn der Chemotherapie einen meta­stasierten NSKZT günstiger Prognose nach IGCCCG-Kriterien auf. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 40 Monaten (2–128 Monate) zeigte sich ein Rezidiv bei nur 6% der Patienten; keiner davon verstarb am Rezidiv, sondern alle Patienten wurden durch eine adäquate Salvage-Therapie kurativ behandelt.
– In einer weiteren Studie haben Ehrlich et al. [6] 141 Patienten mit kompletter Remission nach Chemotherapie untersucht, die ohne operative Therapie versorgt wurden. Nach einem mittleren Follow-up von 15,5 Jahren (0,5–24 Jahre) entwickelten 9% der Patienten ein Rezidiv, 3% verstarben tumorbedingt. Mindestens zwei der rezidivierten Patienten wiesen in den dann sekundär resezierten Präparaten noch vitales Karzinom auf, sodass sie von einer primären PC-RTR profitiert hätten. In einer älteren Studie mit 78 Patienten unter aktiver Surveillance zeigte sich ebenfalls eine Rezidivrate von 6% [8, 11].
– Die aktuell erhobenen Daten unserer Arbeitsgruppe und der Deutschen Hodentumor-Gruppe zeigen jedoch andere Ergebnisse [4]. Es wurde bei 301 Patienten mit einem NSKZT nach PC-RTR eine Korrelation zwischen Größe des Residualtumors und der Pathohistologie des Residuums evaluiert. Dabei zeigte sich, dass 22% und 9% der Patienten mit einem Residuum < 1 cm ein matures Teratom bzw. ein vitales Karzinom in den resezierten Tumoren aufwiesen. Bei den Patienten mit einer Tumorgröße von 1–1,5 cm lagen die Zahlen bei 36%, bei Residuen > 1,5 cm hatten 42% und 22% ein matures Teratom bzw. ein vitales Karzinom. Basierend auf diesen Daten sollte bei Patienten mit sichtbaren Residualtumoren bei initial intermediärer bzw. ungünstiger Prognose eine PC-RTR erfolgen.

Überlegungen zur Operations­strategie

Die PC-RTR ist eine oftmals komplexe Operation, die eine genaue Kenntnis der retroperitonealen Anatomie, eine hohe Expertise bezüglich vaskulärer und intestinaler Operationstechniken sowie große Erfahrung in der Therapie fortgeschrittener KZT erfordert [31]. In Abhängigkeit von Größe und anatomischer Lage des Residualtumors muss der Operateur den operativen Zugang zum Retro­peritoneum variabel gestalten, um die bestmögliche Exposition zur kompletten Resektion des Befundes zu erhalten:
Ein klassischer transperitonealer Zugang über eine mediane Laparotomie kann bei den meisten Patienten mit infra-hilärer Lage des Tumors gewählt werden, während sich eine Chevron-Inzision bei supra-hilärer Lage anbietet. Für die ca. 10% der Patienten mit retro-kruralen Lymphknotenbefunden ist ein thorako-abdominaler Zugang indiziert, der einen sicheren, einfachen und übersichtlichen Zugang auch in den Bereich des unteren Mediastinums erlaubt. Für diesen Zugang ist die entsprechende operative Expertise dringend notwendig, um signifikante Komplikationen zu vermeiden [32–34].
Obwohl die Morbidität der PC-RTR diejenige der primären Nerv-schonenden retroperitonealen Lymphadenektomie (RPLA) übersteigt, haben Modifikationen des zytotoxischen Regimes und der Operationstechnik sowie Verbesserung der perioperativen Versorgung zu einer signifikanten Reduktion der Therapie-assoziierten Komplikationen geführt. Dennoch sollten diese Operationen nur in ausgewiesenen Zentren erfolgen, nachdem in zwei klinischen Studien eine deutlich erhöhte tumorspezifische Mortalitätsrate in weniger erfahrenen Institutionen dargestellt werden konnte [2, 9, 10]. In der Arbeit von Capitanio et al. [9] betrug die operationsbedingte Mortalitätsrate 6% gegenüber unter 0,5% in den erfahrenen amerikanischen Zentren. In der Arbeit von Flèchon et al. [10] zeigt sich, dass die PC-RTR nur bei 46% der 151 Patienten leitliniengerecht in den notwendigen Dissektions-Grenzen durchgeführt wurde. Während die Dissektions-Grenzen in den erfahrenen Kliniken immer eingehalten wurden, erfolgte dies in den übrigen In­stitutionen nur in 26% der Fälle. Ebenso traten Rezidive nur bei 3% der Patienten nach adäquater PC-RTR, aber bei 16% der übrigen Patienten auf.
Bei Patienten mit Residuen an mehreren anatomischen Lokalisationen ist eine individuelle Entscheidungsfindung notwendig, die interdisziplinär erfolgen sollte [35–37]. Pulmonale Residuen sollten unabhängig von der Histologie der retroperitonealen Lymphknoten immer reseziert werden, nachdem sich bei knapp einem Drittel der Patienten eine diskordante Histologie findet. Bei bilateralen Lungenbefunden kann auf die Resektion kontralateraler Rundherde verzichtet werden, wenn sich in der ersten Histologie nur Narbe und Ne­krose nachweisen lassen, nachdem diskordante Histologien in maximal 5% der Patienten zu erwarten sind [36]. Bei Patienten mit synchronen hepatischen Residuen kann individuell auf eine Lebermetastasen-Resektion verzichtet werden, wenn sich in den retroperitonealen Residuen nur Narbe und Nekrose darstellen lassen [37]. In diesen Fällen ist mit einer histologischen Konkordanz von 94% zu rechnen; bei Nachweis von maturem Teratom oder vitalem Karzinom im Retroperitoneum findet sich Narbe/Nekrose in den Leberherden bei 70% und 50% der Patienten, sodass auch hier ein abwartendes Vorgehen prinzipiell gerechtfertigt ist.

Präoperative Bildgebung

Vor Durchführung der PC-RTR ist eine komplette Staging-Diagnostik indiziert, die
– ein CT von Thorax, Abdomen und Becken ca. sechs Wochen nach Abschluss der Chemotherapie,
– die Bestimmung der Tumormarker AFP, β-hCG und LDH und
– eine Lungenfunktionstestung
beinhalten sollte. Bei unklarer Situation an den retroperitonealen Gefäßen (Infiltration der Aorten- oder Kava-Wand, intra-kavale Tumorthromben) ist ein MRT unabdingbare Voraussetzung für eine sinnvolle, ggf. interdisziplinäre Operationsplanung. Infiltrationen der V. cava inferior (Abb. 1) bzw. der Aorta abdominalis (Abb. 2a–c) sind bei ca. 6–10% bzw. 2% der Patienten mit ausgedehnten retroperitonealen Residuen zu erwarten [38–42]. Bei Beteiligung der V. cava oder einer intra-kavalen Thrombusbildung (Abb. 3) ist eine komplette Resektion der infiltrierten Gefäßstrukturen dringlich indiziert, da sich in über zwei Drittel der Fälle Anteile eines maturen Teratoms bzw. vitalen Karzinoms nachweisen lassen. Bei Infiltration der aortalen Adventitia ist eine Resektion mit Gefäßersatz vorzunehmen [39, 40, 41].

Zeitpunkt der PC-RTR

Die PC-RTR sollte möglichst zeitnah an die beendete Systemtherapie angeschlossen werden, um eine komplette Resektion der Metastasen zu gewährleisten. In aller Regel wird bei guter Regeneration des Patienten ein Zeitintervall von sechs bis acht Wochen empfohlen. Diese Empfehlungen gehen zurück auf eine retrospektive Datenanalyse von Hendry et al. [44], die an einem Kollektiv von 443 Patienten zeigen konnten, dass diejenigen mit einer elektiven PC-RTR innerhalb der ersten drei posttherapeutischen Monate einen signifikanten Benefit in Bezug auf die Rezidivfreiheit wie auch die Mortalitätsrate hatten gegenüber denjenigen Patienten, die erst im Progress operiert wurden. Das progressionsfreie Überleben lag bei 83% gegenüber 62%, das tumorspezifische Überleben bei 89% versus 56%. Auch konnten die Autoren zeigen, dass eine komplette Resektion der Tumoren bei den elektiv operierten Patienten signifikant häufiger möglich war und dadurch die Prognose verbessert werden konnte.

PC-RTR bei Growing-Teratoma-Syndrom

Das Growing-Teratoma-Syndrom (GTS) ist eine seltene Entität und wird bei 2–3% der fortgeschrittenen NSKZT beschrieben [45-47]. Es ist definiert durch die klinisch paradoxe Situation einer Normalisierung der Tumormarker bei in der Bildgebung progredienten Metastasen unter laufender Chemotherapie eines fortgeschrittenen NSKZT. Die Behandlung der Wahl besteht in der kompletten Resektion der Befunde nach Komplettierung der in Abhängigkeit von der initialen Risikokonstellation geplanten drei bis vier Zyklen Cisplatin-haltiger Chemotherapie. Eine Unterbrechung der Chemotherapie ist nur bei symptomatischer Progression der Metastasen gerechtfertigt.
Die Resektion des GTS muss komplett erfolgen, da ansonsten die lokale Rezidivrate mit bis zu 80% sehr hoch ist [45]. Bei kompletter Resektion hingegen ist mit einem Langzeitüberleben von nahezu 90% zu rechnen.

PC-RTR: Ausdehnung der Dissektion

Die erste wichtige Zielsetzung der PC-RTR ist die komplette Resektion der Residualtumoren. Wie oben erwähnt, konnten Hendry et al. [44] zeigen, dass eine komplette Resektion der Befunde mit deutlich verbesserten Rezidivfreiheits- und Überlebensraten verbunden sind. Sonnenveld et al. [48] wiesen in ihrer retrospektiven Analyse nach, dass bei nahezu 50% der Patienten mit lokoregionären Rezidiven nach PC-RTR die Resektion der Befunde im Rahmen der ersten Operation inkomplett gewesen war.
Das Ausmaß der anatomischen Dissektion wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Die radikale bilaterale RPLA gilt seit den 1980er-Jahren unabhängig von der Größe des Residualtumors als Standard. Die Rationale dieses ausgedehnten Eingriffs wurde mit einer Rate von 2–8% kontralateralen teratomatösen Residuen begründet, die in der Bildgebung nicht sichtbar waren [25, 29, 30].
Heutzutage ist zu berücksichtigen, dass die Mehrzahl der Patienten wegen relativ kleiner retroperitonealer Metastasen innerhalb der primären testikulären Landungszone und günstiger Prognose eine systemische Chemotherapie erhält. Auch wenn das Risiko okkulter kontralateraler Metastasen nicht vernachlässigt werden sollte, stellt sich die Frage nach therapeutischen Alternativen wie der unilateralen modifizierten PC-RTR. In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass ein Schnellschnitt-gesteuertes Vorgehen für die Festlegung der Dissektions-Grenzen durchaus sinnvoll sein kann [27, 28]. Aprikian et al. [27] untersuchten 40 Patienten, die bei negativem Schnellschnittbefund eine limitierte, bei positivem Befund eine ausgedehnte PC-RTR erhielten. Die postoperative Rezidivrate von 14% bei der limitierten und von 26% bei der bilateralen PC-RTR war nicht signifikant unterschiedlich. Herr [28] führte eine ähnliche Studie durch und konnte nach einer Nachbeobachtung von im Median sechs Jahren 14 Rezidive beobachten, von denen nur zwei im Retroperitoneum gelegen waren. Es wurden sechs schwerwiegende intraoperative Komplikationen beobachtet, die in fünf Fällen im Rahmen der bilateralen PC-RTR auftraten. Aufgrund eines Risikos von 3–8% für ein kontralaterales Teratom wird die Rolle der modifizierten RTR noch immer kontrovers diskutiert [22–29]. Auch in aktuellen klinischen Serien wird der Stellenwert der modifizierten unilateralen PC-RTR bestätigt [49–51]. In einer Studie an der Indiana University wurde bei 100 Patienten mit einem Residuum von < 5 cm Durchmesser eine modifizierte PC-RTR durchgeführt, wenn der Tumor in der primären Landungszone des Hodentumors gelegen war [49]. Nach einem medianen Follow-up von 32 Monaten entwickelten nur vier Patienten ein Rezidiv, in allen Fällen außerhalb der Resektionsgrenzen des modifizierten und sogar außerhalb des potenziellen bilateralen Resektionsfeldes. Die 2- und 5-Jahres-Rezidivfreiheitsrate lag bei 95%. Auch nach längerem Follow-up zeigt sich eine Überlebensrate nach zehn Jahren von 99% und eine Rezidivfreiheit nach fünf und zehn Jahren von 93% bzw. 92% [50].
Unsere eigene Arbeitsgruppe führte an einem Kollektiv von 152 Patienten eine vergleichende Untersuchung der modifizierten und bilateralen PC-RTR durch [51]. Eine modifizierte PC-RTR wurde bei 98 Patienten angewandt, die einen in der primären Landungszone para-kaval oder para-aortal gelegenen Tumor von maximal 5 cm Durchmesser aufwiesen. Alle anderen Patienten wurden radikal bilateral disseziert. Nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 39 Monaten hatten acht Patienten ein Rezidiv entwickelt, sieben außerhalb der Grenzen der modifizierten und auch der bilateralen PC-RTR. Das rezidivfreie Überleben nach zwei Jahren lag bei 78,6% für die radikale und bei 92,8% für die modifizierte PC-RTR. Eine antegrade Ejakulation konnte in 85% bzw. 25% der Fälle nach modifizierter bzw. radikaler PC-RTR aufrechterhalten werden.
Eine französische Arbeitsgruppe konnte die Verlässlichkeit dieser sogenannten Heidenreich-Kriterien an einem Kollektiv von 59 Patienten extern validieren: Nach einem medianen Follow-up von 54 Monaten entwickelte keiner der Patienten nach modifizierter PC-RTR ein Rezidiv [52].
Basierend auf diesen Befunden kann eine modifizierte PC-RTR bei allen Patienten mit einem Residualtumor < 5 cm und para-kavaler bzw. para-aortaler Lokalisation innerhalb der Grenzen der primären Landungszone ohne onkologischen Nachteil empfohlen werden.

PC-RTR nach Salvage-Chemotherapie oder vorangegangener RPLA

Patienten nach Salvage-Chemotherapie, primärer oder PC-RTR, mit nicht resezierbaren oder unmittelbar präoperativ progredienten Läsionen tragen ein hohes Risiko für ungünstige onkologische Resultate und perioperative chirurgischen Komplikationen. Der Nachweis eines der genannten Risikofaktoren erhöht das Rezidivrisiko von 12% auf 45% [2, 3].
Der Nachweis von Residualtumoren nach einer Salvage Chemotherapie ist im Vergleich zu Patienten mit einer primären PC-RTR mit einem höheren Risiko für das Vorhandensein eines vitalen Karzinoms, eine inkomplette Resektion und die Entwicklung eines späteren Rezidivs assoziiert. In diesem Zusammenhang konnten Eggener et al. [53] nachweisen, dass moderne Taxan-haltige chemotherapeutische Protokolle gegenüber den Cisplatin-haltigen Regimes das Risiko für die Präsenz eines vitalen Karzinoms si­gnifikant von 42% auf 14% absenken. Die Rate an maturen Teratomen blieb jedoch mit 33% nahezu identisch. Das tumorspezifische Überleben nach zehn Jahren und erfolgter PC-RTR wurde mit 70% angegeben, wenn die Residualtumoren komplett reseziert werden konnten.
Selten muss bei Patienten nach primärer oder PC-RTR ein lokoregionäres Rezidiv aufgrund einer initial inkompletten Tumorresektion operiert werden [54–58]. Die Re-RPLA repräsentiert einen ungünstigen Prognosefaktor für die nachfolgende Heilungsrate und ist mit einer langfristigen Überlebensrate von 67–75% gegenüber 86% nach kompletter initialer Resektion assoziiert. Die Re-RPLA ist die letzte Option für eine kurative Resektion von Lokalrezidiven und sollte an entsprechend ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Gute Langzeitergebnisse nach einer Re-RPLA sind unmittelbar abhängig von der kompletten Resektion der verbliebenen Residuen, die in 20–25% der Fälle ein matures Teratom, in 35–40% der Fälle ein vitales Karzinom beinhalten. Die Heilungsraten der Teratom-haltigen Residuen werden mit nahezu 100% angegeben, bei vitalem Karzinom sinken sie auf ca. 45%, während der Nachweis eines Teratoms mit maligner Transformation eine Überlebensrate von nur ca. 20% mit sich bringt. Die Re-RPLA ist in den meisten Situationen eine technisch schwierige Operation, die bei einer Vielzahl von Patienten die adjunktive Resektion von Nachbarorganen notwendig macht, am häufigsten ipsilaterale Nephrektomien bzw. vaskuläre Resektionen.
Sollten die Patienten sich mit einem lokoregionären Rezidiv und erhöhten Tumormarkern präsentieren, steht die Salvage-Chemotherapie gefolgt von einer PC-RTR im Vordergrund. Bei negativen Tumormarkern wird die sekundäre PC-RTR aufgrund der oben genannten Befunde sofort durchgeführt.

Desperation PC-RTR

Die Bezeichnung „Desperation PC-RTR“ beschreibt die klinische Situation eines Tumorrezidivs mit erhöhten Tumormarkern trotz Ausschöpfens aller primären und sekundären systemischen zytotoxischen Regimes. Die Therapierefraktärität der Residuen ist in erster Linie auf eine intrinsische oder extrinsische Chemoresistenz zurückzuführen. Die PC-RTR ist in diesem Patientenkollektiv mit einer höheren Rate von Begleiteingriffen, perioperativen Komplikationen und mit geringeren Kurationsraten assoziiert als bei den klassischen Indikationen zur RTR. Entsprechend den Daten verschiedener Arbeitsgruppen können die Heilungsraten nach fünf Jahren zwischen 54% und 67% liegen, sodass die operative Resektion der Befunde bei gut selektionierten Patienten durchgeführt werden sollte [59, 60]. Ansteigende Serumkonzentrationen von β-hCG, persistierend erhöhte AFP-Konzentrationen, eine Re-RTR in der Vorgeschichte und eine inkomplette Resektion in der vorausgegangenen RTR wurden als ungünstige Prognosefaktoren identifiziert. In diesen Situationen ist die Indikation zur RTR streng abzuwägen und der operative Eingriff sollte nur durchgeführt werden, wenn alle sichtbaren Residuen oder Rezidive operativ komplett reseziert werden können.

Operative Begleiteingriffe der PC-RTR


Die zusätzliche Resektion von vaskulären oder viszeralen Nachbarorganen ist bei ca. 25% aller Patienten notwendig, um eine komplette Resektion der Tumorresiduen zu gewährleisten (Tab. 3; [61–63]). Die ipsilaterale En-bloc-Nephrektomie stellt den am häufigsten durchgeführten Begleiteingriff dar. Vaskuläre Begleiteingriffe im Sinne der Resektion von Aorta abdominalis oder Vena cava inferior werden in ca. 2% bzw. 10% der Fälle notwendig [39–43]. In Abhängigkeit von der präoperativen Bildgebung, der chirurgischen Expertise des Operateurs und der Verfügbarkeit im Klinikum ist hier von Beginn an ein interdisziplinäres Vorgehen zu wählen. In einer kürzlich publizierten Serie von komplexen Residualtumoren, die begleitender vaskulärer, skelettaler und/oder pankreatiko-duodenaler Resektionen bedurften, konnte die onkologische Sinnhaftigkeit derart ausgedehnter operativer Eingriffe bei überschaubarer Komplikationsrate demons­triert werden. Voraussetzung für derartige Eingriffe ist jedoch die Versorgung an einem spezialisierten Zentrum für testikuläre Keimzelltumoren [64].

Komplikationen der PC-RTR

Während die Frequenz signifikanter Komplikationen nach primärer Nerv-schonender RPLA gering ist [62], steigt die Komplikationsrate mit der PC-RTR und in Abhängigkeit vom zu resezierenden Tumorvolumen deutlich an. Heutzutage ist auch in den erfahrenen Zentren noch immer mit einer Komplikationsrate von ca. 10% zu rechnen [65]. Paralytischer Ileus, transiente Hyperamylasämien sowie Pneumonie und Atelektase stellen die häufigsten Komplikationen dar, während schwerwiegende Probleme wie chylöser Aszites, obstruktiver Ileus, und Niereninsuffizienz bei weniger als 2% der Patienten beschrieben werden [66, 67].

Autoren
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h. c. Axel Heidenreich
Direktor der Klinik für Urologie
Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln
Dr. med. Pia Paffenholz
Tim Nestler
Prof. Dr. med. David Pfister
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