Ein Plädoyer für patientennahe PCR-Diagnostik

Mikrobiologische Labordiagnostik in der medizinischen Versorgung

Versorgungsqualität berechnet sich als Quotient aus Behandlungsergebnis und Kosten. Am Beispiel von behandlungsassoziierten Infektionen wird gezeigt, dass ungezieltes Sparen diesen Quotienten verschlechtert, während sich Investitionen in die Qualität lohnen.

In Deutschland treten jährlich zwischen 400.000 und 600.000 behandlungsassoziierte Infektionen auf, die das Behandlungsergebnis der Patienten beeinträchtigen und erhebliche Zusatzkosten verursachen. Die Beurteilung der Qualität in der medizinischen Versorgung kann letztlich nur direkt am Patienten sinnvoll durchgeführt werden. Hierbei ist sowohl der Grad der Verbesserung eines Krankheitszustands, als auch das Behandlungsergebnis anhand definierter Kriterien relevant[1].

Behandlungsassoziierte Infektionen nehmen zu
Insbesondere Infektionen, die im Verlauf der Krankenhausbehandlung als Begleitkomplikation auftreten, wirken sich negativ auf die Qualität der medizinischen Versorgung und das Behandlungsergebnis aus – ganz zu schweigen von den zusätzlichen Kosten beim Versuch, die Folgen der Infektion in Grenzen zu halten.
Alte und multimorbide Patienten weisen das höchste Risiko für behandlungsassoziierte Infektionen auf. In Deutschland ist mit einem starken Zuwachs des Anteils alter Menschen zu rechnen, der zu Lasten der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter geht[2]. Demografisch betrachtet besteht deshalb auch ein hohes Risiko für die Zunahme behandlungsassoziierter Infektionen bei gleichzeitigem Rückgang der Einnahmen für Versicherungsleistungen.

Ungezielte Einsparungen sind keine Option
Die zentrale Frage ist somit, ob das Gesundheitssystem in der Lage sein wird, die nötigen Qualitätsstandards der Patientenversorgung sicherzustellen. Eine Leistungsverdichtung zur Reduktion von Sachkosten und Personal wäre kein zukunftsweisender Weg, denn eine jüngst publizierte Untersuchung mit dem Titel Stress on the Ward: Evidence of Safety Tipping Points in Hospitals hat gezeigt, dass die Maximierung der Bettenauslastung im Krankenhaus auf mehr als 92% die Mortalität und insbesondere das Risiko für Komplikationen wie zum Beispiel Infektionen erhöht[3]. Ungezielte Einsparungen, die eine Reduktion der Qualität in der medizinischen Versorgung zur Folge haben, führen also letztendlich nur zu höheren Kosten.

Gute Labordiagnostik verbessert Versorgungsqualität
Zur Vermeidung dieses Effektes ist es deshalb nach Ansicht des International Consortium for Health Outcomes Measurement zwingend erforderlich, die Qualität der medizinischen Versorgung und deren Wertigkeit für den Patienten anhand definierter Kriterien für das Behandlungsergebnis direkt am Patienten zu messen (Versorgungsqualität = Behandlungsergebnis/Kosten) und alle Prozessbeteiligten wie Patienten, Ärzte, Pflege in die Optimierung einzubeziehen. Dabei spielt die Labordiagnostik als Lieferant „harter Daten“ eine zentrale Rolle. Gezielte Inves­titionen in gute Diagnostik erhöhen deshalb die Qualität der medizinischen Versorgung (siehe Abbildung) und erzeugen so einen klaren Mehrwert.
Dieser positive Effekt wird durch vier Faktoren beeinflusst:
1. Testgüte (Sensitivität; Spezifität)
Wie zuverlässig kann der Test eine Erkrankung nachweisen oder ausschließen? Je höher die Güte eines Testes ist, desto geringer wird das Risiko für therapeutische Fehlentscheidungen infolge falsch-positiver oder falsch-negativer Ergebnisse.
2. Analytische Komplexität
Einfach durchführbare Methoden binden weniger Fachpersonal und vermeiden so personelle Engpässe. Optimal im Sinne hoher Effizienz sind patientennahe Anwendungen (POCT).
3. Methodische Geschwindigkeit
Je schneller die Technologie arbeitet, desto schneller ist der Befund beim Patienten und behandelnden Arzt.
4. Klinischer Prozess
Wie lange dauert der Prozess von der Abnahme der zu untersuchenden Probe bis zur Wahrnehmung und Umsetzung des diagnostischen Ergebnisses durch den Arzt? Je schneller dieser Prozess abläuft, desto schneller profitiert der Patient von einer adäquaten Behandlung.

Patientennahe Diagnostik im Vormarsch

Die zunehmende Anzahl patientennaher Diagnostiksysteme ist Ausdruck einer offensichtlichen Notwendigkeit, die Wertschöpfung diagnostischer Ergebnisse am Patienten zu erhöhen. Es geht dabei um die Reduktion der Komplexität und damit organisatorischer Engpässe und methodischer Zeitverzögerungen. Im Bereich der Infektionsdiagnostik bestehen diese Anforderungen insbesondere bei hochkontagiösen Erregern zur rechtzeitigen Prävention der Erregertransmission im Krankenhaus, zum effektiven Ausbruchsmanagement und zur schnellen, gezielten Therapieeinleitung.
Es gibt inzwischen viele patientennah einsetzbare Technologien, doch einigen mangelt es an Sensitivität oder Spezifität. So wird die Wertschöpfung am Patienten durch falsch-positive oder falsch-negative Testergebnisse wieder aufgezehrt. Dies gilt zum Beispiel für immunologische Schnelltests zum Nachweis von Influenza, RSV oder Clostridium-difficile-Toxinen[4].
Die PCR-basierte Diagnostik hat in den vergangenen Jahren auch in der patientennahen Anwendung  an Bedeutung gewonnen. Das GeneXpert-System von Cepheid ist die am weitesten entwickelte Technologie in diesem Bereich. Ihre Hauptmerkmale sind Schnelligkeit und geringe Komplexität. So vermeidet sie methodisch bedingte und prozessbezogene Zeitverzögerungen bei hervorragender  Qualität der Testergebnisse[5]. Dies führt zu messbarer Verbesserung der medizinischen Versorgung.

Zum Beispiel C. difficile
Bei Infektionen mit dem Gastroenteritis-Erreger Clostridium difficile führt die patientennahe PCR-basierte Testung zu einer signifikanten Reduktion der Erkrankungsfälle und der Mortalität[6]. Aufgrund der hohen Testgüte lassen sich redundante Stuhluntersuchungen und falsche empirische Therapieansätze vermeiden, die die Dauer der Isolation und die Verweildauer im Krankenhaus verringern[7, 8].
Hieraus können erhebliche Kosteneinsparungen resultieren, auch wenn die Sachkosten für die qualitativ hochwertige PCR-Testung höher sind[9, 10]. Im Sinne der Definition „Versorgungsqualität = Behandlungsergebnis / Kosten“ kann deshalb ein patientennah durchführbarer Labortest wie Xpert C. difficile das Behandlungsergebnis verbessern, die Kosten der Infektion verringern und die Versorgungsqualität steigern.