Eine diagnostische Herausforderung

Nierenzellkarzinome aus Sicht der Pathologie

Es gibt derzeit 50 verschiedene Subtypen von Nierenzellkarzinomen, die sich geno- und phänotpyisch sowie hinsichtlich der Prognose unterscheiden. Da die meisten sehr selten sind, erfordert die Diagnose große Erfahrung bei Auswahl der geeignetsten Marker.

Die Pathologie kann heute mittels Geno- und Phänotypisierung immer mehr Unterformen der Nierenzellkarzinome (NZK) auf molekularer Basis definieren. Dass es sich hierbei um eine heterogene Gruppe von Tumoren handelt, ist seit Langem bekannt, aber die rasche Zunahme der von der WHO in den letzten Jahren katalogisierten Subentitäten überrascht sogar Experten.
Noch 1981 unterschied man lediglich neun verschiedene Formen, in der bislang letzten Ausgabe der WHO-Klassifikation von 2004 waren es bereits fünfzig, und in die nächste Fassung sollen fünf weitere epitheliale Subtypen aufgenommen werden1. Sie alle lassen sich histo- und molekularpathologisch klar voneinander abgrenzen und sind auch prognostisch unterschiedlich zu bewerten. So verläuft zum Beispiel das klarzellige tubulo-papilläre NZK nach bisherigem Kenntnisstand gutartig. Das hereditäre NZK im Rahmen des NZK-Leiomyomatose-Syndroms, das durch eine Mutation im Fumarat-Hydratase-Gen gekennzeichnet ist, hat dagegen einen aggressiven Verlauf und metastasiert häufig.
Die enorme Heterogenität stellt für Pathologen eine große Herausforderung dar, denn viele Formen sind Raritäten, die selbst dem Spezialisten in seiner beruflichen Laufbahn nur selten begegnen. Rund drei Viertel entfallen auf klarzellige NZK, der Rest auf die äußerst heterogene Gruppe der nicht-klarzelligen NZK. In den meisten Fällen kann ein NZK allein anhand morphologischer Kriterien am HE-Schnitt diagnostiziert werden. Bei unklarer Morphologie oder geringer Materialmenge  – zum Beispiel bei einer Stanzbiopsie – kommt die Immunhistologie zum Einsatz (Abbildung 1).
Zu den großen diagnostischen Herausforderungen bei NZK gehört auch die Eigenschaft, an ungewöhnlichen Körperstellen Metastasen zu bilden, beispielsweise in der Mund- oder Augenhöhle, in der Harnblase oder im Pankreas. Deshalb ist die Immunhistochemie auch zur Abklärung von Metastasen unklarer Herkunft wichtig. Der interessante Fall eines Doppelkarzinoms aus unserer eigenen Praxis belegt den Wert der richtigen Auswahl histochemischer Marker (Abbildung 2).
Bei einer 67-jährigen Patientin mit bekanntem NZK wurde bei V. a. Pankreaskarzinom eine Punktion einer Raumforderung des Pankreaskopfes durchgeführt. Neben einem Adenokarzinom des Pankreaskopfs fand sich im selben Biopsat eine Metastase des klarzelligen Nierenzellkarzinoms, erkennbar an der typischen Expression von PAX8 (Abb. 2, rechts) und CD10 (nicht gezeigt).
Empfehlungen für ein bestimmtes Markerpanel gibt es beim NZK bislang nicht. Man sollte vielmehr unter den Markern, mit denen man Erfahrung hat, eine fachgerechte Auswahl treffen, und gegebenenfalls ausgefallene Marker oder molekularpathologische Untersuchungen in einem Referenzzentrum ergänzend anfordern.