Die Qual der Wahl
Die Suche nach der bestmöglichen oralen Therapie wird durch zahlreiche Bedingungen bestimmt. Dazu zählen neben Genotyp und Viruslast auch Dringlichkeit, Ausmaß der Leberschädigung und Therapiedauer sowie Erfahrungen mit vorangegangenen antiviralen Behandlungen, Komorbiditäten und Komedikationen.
Der mit Abstand häufigste Genotyp in Deutschland ist 1 (a/b), gefolgt von Genotyp 3[5](Abb. 3). Die Typen 1a und 1b lassen sich mit über 95% praktisch immer ausheilen, beim Genotyp 3 variieren diese Zahlen je nach Voraussetzung deutlicher (85–97%). Patienten mit Leberzirrhose schneiden etwas schlechter ab; beim Genotyp 3 können die Ausheilungsraten hier bis auf 50% absinken. Zirrhosepatienten mit Genotyp 1 haben dagegen sehr gute Heilungschancen; häufig gibt man in diesem Fall zusätzlich Ribavirin oder verlängert die Behandlungsdauer auf 24 Wochen[4, 6].
Die neuen DAA ermöglichen erstmals auch die Behandlung von schwer Nierenerkrankten. Praktisch ohne Einschränkung kann die Verordnung für behandelte HIV-Koinfizierte erfolgen. Zu berücksichtigen ist hier, wie auch bei anderen Begleiterkrankungen, die Komedikation. Bestimmte Medikamente wie Amiodaron, Carbamazepin, Rosuvastatin oder Johanniskraut interferieren und können zu einem Wirkungsverlust der DAA führen. Unter der Webadresse der Universität Liverpool www.hep-druginteractions.org kann man sich über Interaktionen zwischen den Medikamenten informieren.

Abb. 3: Verteilung der HCV-Genotypen in Deutschland (adaptiert nach [5]).

Kosten
Die Kosten pro Heilung (SVR 12) liegen zwischen 42.000 und 117.000 €[7]. In Anbetracht dieser Zahlen stellen Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverband der Krankenkassen für diese hocheffektiven Therapien ein Sonderbudget von jährlich einer Milliarde Euro zur Verfügung. Außer zur Heilung der bereits Erkrankten soll dieses Budget zur Reduktion von Neuansteckungen eingesetzt werden. Der Preis für eine erzielte Heilung erscheint auf den ersten Blick sehr hoch und wurde in der Öffentlichkeit intensiv diskutiert. Gemessen an der erreichten Lebensqualität, Verhinderung von Leberzirrhosen und Leberzellkarzinomen und deren meist sehr teuren Folgetherapien ist er jedoch vertretbar und wird von den Krankenkassen erstattet. Zum Vergleich: Die Behandlung eines HIV-Patienten kos­tet über 20.000 € pro Jahr, eine palliative, allenfalls lebensverlängernde Chemotherapie mit FOLFOX-4 und Panitumumab bei metastasiertem kolorektalem Karzinom erfordert über 90.000 € in einem halben Jahr.

Abb. 4: Weltweite Prävalenz der Hepatitis C. Am stärksten betroffen sind Afrika, Südost­asien und Mongolei sowie Südamerika (adaptiert nach [9]).

Offene Fragen
Da die Hepatitis C überhaupt erst seit gut 25 Jahren bekannt ist, bleiben trotz der in den letzten Jahren erzielten Behandlungserfolge naturgemäß Fragen zur weiteren Entwicklung offen. Sie betreffen derzeitige und künftig zu erwartende Resistenzen, die Optimierung der Kombinationstherapien und nicht zuletzt die nach wie vor hohen Medikamentenpreise.
Knapp 10% der Hepatitis-C-Therapien sind nicht erfolgreich – erkennbar daran, dass drei Monate nach Ende der Behandlung der HCV-RNA-Nachweis positiv ausfällt (SVR 12 positiv). Meist lässt sich dieses Therapieversagen auf Resistenzen mit verminderter Sensitivität des Erregers gegen NS5A-Inhibitoren zurückführen. Deshalb sind vor einer Zweittherapie mit den neuen DAA Resistenztestungen (RAVs) angezeigt, die aktuell im Rahmen wissenschaftlicher Projekte von mehreren Laboren in Deutschland angeboten werden.
Die Optimierung der noch jungen Therapie-Verfahren hinsichtlich Dauer, Kombination verschiedener DAA und Zugabe von Ribavirin bei der dringlich zu behandelnden Leberzirrhose ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit werden Daten aus großen, prospektiven Registern gesammelt; das Deutsche Hepatitis-C-Register (DHR) ist eine der weltweit größten Datensammlungen mit fast 10.000 behandelten Patienten[8].
Auch die grundsätzliche Frage, welche Patienten die neuen, teuren Medikamente erhalten sollen, kann nicht umfassend beantwortet werden. Angesichts der Kos­ten von bis zu 700 € pro Tablette ist eine 100% verlässliche Adhärenz der täglichen Einnahme erforderlich, um das Ziel der Viruselimination nicht zu verfehlen. Das heißt: keine Tablette vergessen einzunehmen, die Packung mit einem Gegenwert von 22.000 € nicht im Bus oder der Straßenbahn liegenlassen, nicht in unsichere Urlaubsländer reisen (Diebstahl). Am besten ist es, die drei Monate der Behandlung zu Hause zu planen. Hier ist der mit der Hepatitisbehandlung erfahrene betreuende Arzt bei Problemen am besten erreichbar.
Problematisch sind die Risiko-Gruppen der Drogenabhängigen, der Inhaftierten und homosexuell aktiven Männer, da sich diese auch nach einer Heilung erneut infizieren könnten. Hier erhebt sich die nur schwer zu beantwortende Frage, ob die hohen Behandlungskosten auch wiederholt zu rechtfertigen sind. Die Antwort darauf müssen Patient, Arzt und Gesellschaft geben.
Schließlich ist anzumerken, dass Hepatitis C in verschiedenen Ländern der Dritten Welt ein weit größeres Problem als in Deutschland darstellt. So wurden im Ägypten der 1960er- und 1970er-Jahre ca. 20% der Bevölkerung nach einer staatlich angeordneten, flächendeckenden Therapie gegen Leberegel (Bilharziose) durch nicht sterilisierte Spritzen mit Hepatitis-Viren infiziert. Die Pharmaindustrie gibt hier ihre DAAs zu einem extrem geringen Preis von weniger als 1.000 Euro pro Patient ab.
Aktuell sind weitere Medikamente in Erprobung, die auch eine Behandlungs-Verkürzung auf sechs oder vier Wochen ermöglichen könnten. Grazoprevir und Elbasvir (zusammen als Zepatier®) stehen vor der Zulassung 2016 und sind besonders wirksam bei Genotyp 1 und 4 und bei niereninsuffizienten Patienten.
Fernziel ist die Ausrottung der Hepatitis C durch eine Kombination aus präziser Dia­gnostik und hoch effektiver Therapie mit einer für Erreger und Patienten maßgeschneiderten Medikamenten-Kombination. Innerhalb der nächsten 15 bis 20 Jahre wird laut dem Manifest zur Elimination der Hepatitis C der Europäischen Union vom Februar 2016 die Eliminierung des Virus angestrebt.