Reaktiv oder bösartig?

Die Rolle der Zytologie in der Krebsdiagnostik

Punktionsflüssigkeiten werden meist mit der Fragestellung nach Malignität in die Pathologie eingesandt. Reaktive Prozesse können häufig mit Standardfärbungen diagnostiziert werden, für bösartige Zellen sind weiterführende Untersuchungen von der Immunzytochemie bis zum Next Generation Sequencing erforderlich.

Schlüsselwörter: Zytologie, Aszites, Pleuropunktat, Mesothel, Immunzytochemie, Molekularpathologie

Neben soliden Gewebeproben werden regelmäßig auch Punktionsflüssigkeiten zur Untersuchung in die Pathologie geschickt, beispielsweise Aszites oder Pleuraflüssigkeit. Da bösartige Tumoren ursächlich für Ergüsse der Körperhöhlen sein können, zielt die zytologische Untersuchung meist darauf ab, Malignität nachzuweisen oder auszuschließen. Neben Metastasen muss differenzialdiagnostisch auch an ein malignes Mesotheliom gedacht werden[1].

Abb. 1: Aszitespunktate (MGG). 50 µm

Wenn Pleuraergüsse oder Ergüsse der Bauchhöhle (Aszites) punktiert und zur zytologischen Untersuchung eingesandt werden, sollte die Entnahme am tiefsten Punkt der Körperhöhle erfolgen. Im diagnostischen Labor werden dann Volumen, Farbe und ggf. Blutbeimengungen dokumentiert. Die Anfärbung der Präparate erfolgt nach May-Grünwald-Giemsa (MGG), Papanicolaou (PAP) oder mit Hämatoxylin-Eosin (HE).

In den zytologischen Präparaten müssen Zellen des strömenden Blutes von Mesothelzellen sowie von Karzinomzellen differenziert werden (Abb. 1 und 2). Mesothelzellen sind mesenchymale Zellen mit epithelialer Morphologie, die die Körperhöhlen auskleiden. Liegt ein reaktiver Prozess vor, etwa bei Herzinsuffizienz oder einer Lungen­erkrankung, findet der Untersucher ein buntes Bild aus Mesothelzellen, Histio­zyten, Lymphozyten und Granulozyten. Die Diagnose eines gutartigen, unspezifisch reaktiven Prozesses kann ohne Zusatzuntersuchungen gestellt werden.

Allerdings verändern sich Mesothelien auch bei manchen entzündlichen Erkrankungen deutlich. Wenn sie in dichten Verbänden liegen, erscheinen ihre Kerne entrundet, hyperchromatisch mit vergrößerten Nukleolen und aktiviertem Zytoplasma. Jetzt wird es schwierig, maligne Veränderungen ohne Zusatzuntersuchungen auszuschließen.

Ausgeprägte zelluläre und nukleäre Atypien, große Zytoplasmavakuolen sowie eingekerbte Kerne sprechen zwar in erster Linie für ein metastatisches Adenokarzinom, sind dafür aber nicht beweisend.

Abb. 2: Pleurapunktate (MGG). 50 µm

Weiterführende Untersuchungen

Zur Differenzierung benigne versus maligne bzw. Mesotheliom versus Adenokarzinom fertigt man nach Zytozentrifuga­tion und Agareinbettung Zellblockschnitte an, die immunzytochemisch weiter untersucht werden können. Antikörper gegen BerEp4 (positiv bei Karzinomen) und Calretinin (positiv für Mesothelien) erlauben die Entitätszuordnung.

In Zukunft wird zytologisches Material in zunehmendem Maße auch für molekularpathologische Zusatzuntersuchungen genutzt werden, beispielsweise beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom, bei dem oft ausschließlich Punktate für prädiktive Markeruntersuchungen zur Verfügung stehen. Neben der Immunzytochemie setzt man diese auch für In-situ-Hybridisierungen und Mutationsanalysen ein.

Molekularpathologische Analysen können an alkoholfixierten oder luftgetrockneten Präparaten durchgeführt werden, weil die DNA-Qualität dann nicht durch Formalin beeinträchtigt wird[2]. Limitierend für Sequenzierungen ist oft die Menge an Tumorzellen; derzeit benötigt man mindestens 100 Tumorzellen für die Sanger-Sequenzierung und 200 bis 300 für das Next Generation Sequencing. Gegebenenfalls können gezielt tumorzellreiche Areale vom Objektträger mikrodisseziert werden; danach bleiben meist noch ausreichend Zellen für eine FISH-Untersuchung. Somit lässt sich heute auch bei Patienten, von denen kein oder nicht genügend Tumorgewebe zur Verfügung steht, aus zytologischem Tumormaterial eine adäquate prädiktive Markerdiagnostik durchführen, um personalisierte Therapieansätze zu unterstützen.