Biomarker für ein besseres Patientenmanagement

Copeptin, PCT und MR-proANP von ThermoFisher

Abb. 1: 90-Tages-Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit des auslösenden Faktors der akuten Herzinsuffizienz (nach [4]).

Nur etwa jeder zehnte Patient, der mit akutem Koronarsyndrom (ACS) in die Notfallambulanz kommt, hat wirklich einen Herzinfarkt. Bei eindeutigem EKG mit entsprechender Klinik ist diese Diagnose einfach zu stellen, doch häufig vergehen Stunden des Wartens, bis geklärt ist, ob ein Herzinfarkt ausgeschlossen werden kann bzw. ob ein NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) vorliegt.

Ausschlaggebend sind die Ergebnisse der kardialen Troponine. Bei Verwendung konventioneller Troponine oder der Messung mit POC-Tests wird eine zweite Bestimmung frühestens nach sechs Stunden empfohlen. Seit Einführung hochsensitiver Assays kann die Wartezeit auf drei Stunden verkürzt werden[1], und mit einigen dieser Tests ist eine weitere Verkürzung auf bis zu eine Stunde möglich. Allerdings kann bei diesem Protokoll in einem hohen Prozentsatz der Fälle keine sichere endgültige Diagnose gestellt werden.

Abb. 2: Zusatznutzen in der Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz (AHF) und/oder einer Pneumonie durch MR-proANP und Procalcitonin (nach [5]).

Effektives Duo: Troponin und Copeptin

Durch Kombination von Troponin mit dem Bio­marker Copeptin – einem stabilen Fragment des Prohormons von Vasopressin aus der Hypophyse – lässt sich bei vielen Patienten mit nur einer Blutentnahme eine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität erzielen. Die ESC-Leitlinie zum NSTEMI von 2015 führt daher die Kombination aus Troponin und Copeptin als einzige Biomarkerkombination auf, die einen direkten Ausschluss eines ACS schon bei Aufnahme mit nur einer Blutentnahme erlaubt[1].

Eine Metaanalyse zahlreicher Studien zum Copeptin bei ACS-Patienten ergab, dass sich der negative Vorhersagewert (NPV) zum Ausschluss eines ACS sowohl bei Verwendung von konventionellem als auch von hochsensitivem Troponin durch die Hinzunahme von Copeptin verbessert[2]. Eine Interventionsstudie zeigte, dass Patienten mit negativem Troponin und Copeptin in der ersten Blutprobe direkt und sicher aus der Notaufnahme entlassen werden konnten. Folgeuntersuchungen nach ein und drei Monaten ergaben keine signifikanten Unterschiede im klinischen Outcome gegenüber der Studiengruppe mit seriellen konventionellen oder hochsensitiven Troponinbestimmungen. Die Autoren empfehlen daher die Kombination der beiden Tests als Beitrag zu einer verbesserten und ökonomischeren Patientenversorgung[3].

Ausschlaggebend für die verbesserte ACS-Diagnostik ist die Kinetik des Copeptins: Es wird auch bei systemischem Stress ausgeschüttet und steigt bei Herzinfarkt unmittelbar nach dem Ereignis an. Der vergleichsweise langsame Anstieg der Troponine nach einem Ereignis kann somit durch diese schnellere Kinetik sinnvoll ergänzt werden.

Herzinsuffizienz und Dyspnoe

Luftnot ist ein Leitsymptom bei Verdacht auf eine akute Herzinsuffizienz. Die klinische Diagnostik ist jedoch wegen der komplexen Ätiologie anspruchsvoll. Insbesondere eine Pneumonie als Differenzialdiagnose oder Begleiterkrankung der Herzinsuffizienz stellt eine Herausforderung dar.

In einer Studie an 15.828 Patienten[4] konnte nachgewiesen werden, dass eine akute Herz­insuffizienz, bei der vorrangig eine Infektion oder ein ACS als Begleiterkrankung oder Auslöser beteiligt war, eine deutlich schlechtere Prognose aufweist (siehe Abb. 1). Eine Sub­analyse der BACH-Studie (Biomarkers in Acute Heart Failure) zeigte, dass die Biomarker PCT (Procalcitonin) und MR-proANP nicht nur zur Stratifizierung und Abgrenzung pulmonaler Begleiterkrankungen genutzt werden können, sondern dass PCT zudem sinnvoll und gezielt eine Antibiotikasteuerung bei Herzinsuffizienzpatienten ermöglicht[5].

PCT– ein auf vielen gängigen Geräteplattformen verfügbarer Marker – steigt bei Pneumonien, nicht jedoch bei reiner Herzinsuffizienz an. Umgekehrt verhält sich MR-proANP, ein stabiles Fragment des Prohormons des Atrialen Natriuretischen Peptids ANP (Abb. 2). Beide Biomarker werden in der aktuellen ESC-Leitlinie von 2016 zur akuten Herzinsuffizienz empfohlen[6].