Therapieentscheidungen zwischen Leitlinien, Evidenz und Patienten-Präferenz

Die Zahl der Leitlinien in der Hämatologie und Onkologie wächst – auf nationaler, auf europäischer ebenso wie auf internationaler Ebene. Dabei gilt es, die aktuelle Evidenz ebenso wie die Patienten und ihre Bedürfnisse und Präferenzen zu berücksichtigen.

Seit Januar 2014 wird die Kombination von All-Trans-Retinsäure (ATRA) und Arsentrioxid (ATO, Trisenox®) in den deutschen Onkopedia-Leitlinien [1] als mögliche Erstlinientherapie der akuten Promyelozyten-Leukämie (APL) mit niedrigem und mittlerem Risiko empfohlen. Grundlage für die Empfehlung war die deutsch-italienische Phase-III-Studie APL0406, an der Patienten mit einer neu diagnostizierten APL mit niedrigem oder intermediärem Risiko (Leukozytenzahl unter 10.000/μl) teilnahmen [2]. Die Therapie mit ATRA plus ATO führte bei allen Patienten zu einer kompletten Remission; bei Standardtherapie mit ATRA und Anthrazyklin-basierter Chemotherapie erreichten 75 von 79 Patienten (95%) einen solchen Therapieerfolg (p = 0,12), wie Prof. Dr. Eva Lengfelder von der
III. Medizinischen Universitätsklinik in Mannheim berichtete. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 31 Monaten lag die Rate des ereignisfreien Überlebens (EFS) nach zwei Jahren bei Therapie mit ATRA plus ATO bei 97%, im Kontrollarm bei 86,7% (p = 0,03). Nach einem Beobachtungszeitraum von 36 Monaten war auch der Unterschied im Gesamtüberleben (OS) signifikant (99,1% vs. 94,4%; p = 0,01; [3]). Die chemotherapiefreie Behandlung wurde insgesamt besser vertragen als die Kombination mit Chemotherapie, unter ATO kam es allerdings häufiger zu einer QTc-Zeit-Verlängerung sowie einem Anstieg von Leberenzymen.
Eine britische Studie bestätigte kürzlich die Wirksamkeit des Regimes ATRA plus ATO bei etwas anderem zeitlichen Modus der ATO-Gabe und in einem Kollektiv von Patienten mit einer neu diagnostizierten APL aller Risikogruppen [4]. Auch hier zeigte sich ein besseres EFS als im Standardarm mit ATRA plus Idarubicin (4-Jahres-EFS 91% vs. 74%; p = 0,003). Patienten mit hohem Risiko, die zusätzlich zu ATRA plus ATO Gemtuzumab-Ozogamicin erhielten, profitierten ebenfalls eindrucksvoll: Das rezidivfreie Überleben lag bei 100% unter ATRA plus ATO und bei 74% im Kontrollarm.

Durchbruchschmerz effektiv bekämpfen

Schmerzen sind ein von Patienten besonders gefürchtetes Symptom bei Krebserkrankungen. Die konsequente leitliniengerechte Therapie kann Dauertumorschmerzen gut eindämmen, betonte Prof. Dr. Dr. Hans G. Kress von der Medizinischen Universität in Wien. Kontrolliert ist der Hintergrund-/Dauerschmerz, wenn für mindestens zwölf Stunden pro Tag in der vergangenen Woche kein oder nur ein milder Schmerz berichtet wird. Treten „End-of-Dose“-Phänomene auf, sollten die Intervalle zwischen den Analgetika-Gaben verkürzt oder die Dosis erhöht werden. Beim Krebs-Durchbruchschmerz handelt es sich dagegen um vorübergehende, spontane und häufig unvorhersehbare Exazerbationen der Schmerzen trotz suffizienter, stabiler Kontrolle des Hintergrundschmerzes. Die S3-Leitlinie zur Palliativmedizin [5] empfiehlt die Gabe von oralen, schnell freigesetzten Opioiden oder transmukosalem Fentanyl, etwa der Fentanyl-Buccaltablette (Effentora®).
Diese Tablette wirkt rasch – schon nach 10 Minuten ist der Unterschied bezüglich der Schmerzreduktion signifikant gegenüber Placebo (16% vs. 10% Episoden mit mindestens 33%iger Schmerzreduktion; p < 0,01; [6]). Aufgrund der rascheren Wirksamkeit und kürzeren Wirkdauer empfiehlt die S3-Leitlinie in bestimmten Fällen von Durchbruchschmerzen, die transmukosalen Fentanyl-Darreichungsformen den schnell freigesetzten oralen Opioiden vorzuziehen.

Neutropenie-Prophylaxe

Eine Primärprophylaxe der febrilen Neutropenie mit Kolonie-stimulierenden Faktoren soll nach den aktuellen US-amerikanischen Empfehlungen abhängig von der Erkrankung, der Art der Chemotherapie, Risikofaktoren der Patienten und unter Berücksichtigung der Therapieabsicht (kurativ oder palliativ) erfolgen [7], erläuterte Prof. Dr. Wolfgang Hilbe vom Wilhelminenspital in Wien.
Lipegfilgrastim (Lonquex®) wird zur Prophylaxe febriler Neutropenien einmal pro Chemotherapie-Zyklus (etwa 24 Stunden nach der zytotoxischen Chemotherapie) subkutan in einer Dosis von 6 mg verabreicht. In einer Phase-III-Studie waren Lipegfilgrastim und Pegfilgrastim bei Patientinnen mit einem Hochrisiko-Mammakarzinom, die sich einer myelosuppressiven Chemotherapie unterziehen mussten, hinsichtlich der Neutropenieprophylaxe vergleichbar wirksam [8].


Friederike Klein


Literatur
1. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/akute-promyelozyten-leukaemie-apl/@@view/html/index.html
2. Lo Coco F et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 2013; 369: 111-21.
3. Platzbecker U et al. Improved outcome with ATRA-arsenic trioxide compared to ATRA-chemotherapy in non-high risk acute promyelocytic leukemia – updated results of teh Italian-German APL0406 tiral on the extended final series. Blood 2014; 124(21): ASH 2014, Abstract # 12.
4. Burnett AK et al. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): Results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 1295-305.
5. S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Stand 1. Mai 2015. [http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07.pdf].
6. Slatkin NE et al. Fentanyl buccal tablet for relief of breakthrough pain in opioid-tolerant patients with cancer-related chronic pain. J Support Oncol 2007; 5: 327-34.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factors, Version 1.2015 [http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloid_growth.pdf].
8. Bondarenko I et al. Efficacy and safety of lipegfilgrastim versus pegfilgrastim: A randomized, multicenter, active-control phase 3 trial in patients with breast cancer receiving doxorubicin/docetaxel chemotherapy. BMC Cancer 2013; 13: 386.

Satellitensymposium „Der onkologische Patient. Leitliniengerechte Versorgung“ anlässlich der 62. Jahrestagung 2015 von DGHO, OeGHO, SGMO und SGH+SSH am 9.10.2015 in Basel, unterstützt von TEVA.