Mangelernährung in der Onkologie

CME-Beitrag

Abb. 1: Die Ergebnisse der „German Hospital Malnutrition Study“ [3] zeigen die Prävalenz einer Mangelernährung bei verschiedenen Patientengruppen. MIttels des Subjective Global Assessment-Screening-Bogens (SGA) wurden 1.886 Patienten auf eine Mangelernährung gescreent. Die höchste Prävalenz wiesen dabei geriatrische Patienten auf (56,2%), gefolgt von onkologischen Patienten (37,6%) sowie Patienten mit gastroenterologischen Erkrankungen (32,6%). Bildquelle: Autor

Dem Thema Mangelernährung wird heutzutage in Deutschland zu wenig Beachtung geschenkt, da wir tendenziell in einer Gesellschaft der Überernährung leben [1]. Ohne Zweifel ist die Thematik Mangelernährung für das Sozial- und Gesundheitssystem zumindest gleichbedeutend mit der allseits präsenten und viel diskutierten Adipositas-Problematik. Immerhin werden jährlich Kosten von rund 9 Milliarden Euro durch das Problem der Mangelernährung verursacht. Davon entfallen 5 Milliarden Euro auf den stationären Bereich, 2,6 Milliarden Euro auf den Heim- und Pflegebereich und 1,3 Milliarden Euro auf den ambulanten Bereich [2].
Die an deutschen Krankenhäusern durchgeführte Studie „The German Hospital Malnutrition Study“ [3], bei welcher der Ernährungszustand von 1.886 Patienten ermittelt wurde, hat gezeigt, dass ca. 25% der stationär aufgenommenen Patienten eine Mangelernährung aufweisen. Im Rahmen dieser Studie wurde analysiert, welche Patientengruppen besonders häufig einen mangelhaften Ernährungszustand aufweisen. Am häufigsten sind geriatrische Patienten betroffen (ca. 58%), gefolgt von onkologischen Patienten (38%). Zudem konnten hohes Alter, maligne Erkrankungen und Polymedikation als Risikofaktoren identifiziert werden [3].
Eine weitere Untersuchung von Zürcher et al. zeigte, dass 41% von 200 Tumorpatienten eine Mangelernährung aufwiesen. Der Gewichtsverlust lag bei diesen Patienten zwischen 9,8% und 20%. Die Untersuchung zeigte zudem, dass lediglich ein Drittel der mäßig mangelernährten (SGA B) und die Hälfte der schwer mangelernährten Patienten (SGA C) eine ernährungsmedizinische Betreuung erhielten. Hier wird der Sensibilisierungs- und Optimierungsbedarf für die Thematik der Mangelernährung deutlich [4].
Krebserkrankungen stellen ein zunehmendes medizinisches Problem dar [5]. 2011 erkrankten in Deutschland rund 255.000 Männer und 228.000 Frauen an Krebs [1]. Häufig ist die Prognose schlecht, was in manchen Fällen an einem schlechten Ernährungsstatus liegt. Bei vielen Patienten ist bereits vor der Diagnosestellung ein signifikanter ungewollter Gewichtsverlust zu verzeichnen, wobei es Unterschiede nach Tumorart und -lokalisation gibt. Insbesondere Patienten mit Tumoren im Kopf-Halsbereich und im oberen Gastrointestinaltrakt, mit aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen und mit kleinzelligen Lungenkarzinomen sind besonders häufig von einer Mangeler-nährung betroffen [6].

Prognostische Bedeutung von Mangelernährung für onkologische Patienten

In der onkologischen Therapie ist ein adäquater Ernährungszustand eine essenzielle Grundlage für die Verbesserung der Prognose, da die Toleranz für und das Ansprechen auf die therapeutischen Maßnahmen wächst und die Lebensqualität der Patienten steigt. Die Ernährung von onkologischen Patienten stellt daher eine unterstützende Maßnahme im Gesamtkonzept der Therapie dar [1].
Unumstritten ist, dass ein mangelhafter Ernährungszustand prognostisch ungünstig ist. Eine Vielzahl an Studien hat bereits belegt, dass eine durch onkologische Krankheiten bedingte Mangeler-nährung zu Lasten der Lebensqualität und der Immunkompetenz gehen. Außerdem wird die Überlebenszeit verkürzt und das Ansprechen auf die Therapie verschlechtert. Ross et al. konnten an einem Kollektiv von 780 Patienten mit Lungenkarzinom belegen, dass ein ungewollter Gewichtsverlust prognostisch ungünstig ist, da sich die Überlebenszeit signifikant verkürzt und Patienten mit einem Gewichtsverlust weniger effektiv therapiert werden können [7]. Zudem müssen die Patienten längere und häufigere Krankenhausaufenthalte durchstehen [8]. Lim et al. zeigten in einer pro­spektiven Kohorten-Studie, dass mangel­ernährte Patienten einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt aufweisen als adäquat ernährte Patienten (6,9 ± 7,3 Tage vs. 4,6 ± 5,6 Tage; p < 0.001; [9]).

Die aktuelle Situation

Trotz der hohen Prävalenz der Mangelernährung wird im klinischen Alltag kaum ein Screening durchgeführt, und so werden kaum mangelernährte Patienten identifiziert, denen geholfen werden könnte [1]. Bereits im Jahr 2003 wurde in einer Resolution des Ministerkomitees des Europarates empfohlen, das Risiko einer Mangelernährung bei allen Patienten routinemäßig bei Aufnahme durch ein valides Screening-Tool (NRS-2002, SGA) zu bewerten. Ferner sollte die Ernährungstherapie als Bestandteil der medizinischen Behandlung verstanden werden. In Anbetracht der geringen Häufigkeit von Ernährungsteams in Kliniken im deutschsprachigen Raum ist davon auszugehen, dass ein routinemäßiges Screening mit anschließender adäquater ernährungsmedizinischen Betreuung kaum stattfindet: Shang et al. konnten 2005 feststellen, dass von 3.071 Krankenhäusern im deutschsprachigen Raum lediglich 98 (3,2%) über ein Ernährungsteam verfügten. Im internationalen Vergleich schneidet Deutschland mit diesem Ergebnis äußerst schlecht ab [10].
Zudem bieten die Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitssystems keine solide Basis, um zukünftig gegen Mangelernährung vorzugehen. Ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hatte zur Folge, dass die ambulante Ernährungsberatung weiterhin nicht in den Heilmittelkatalog aufgenommen wird und diese Maßnahme „Kann-Leistung“ der Krankenkassen bleibt und ohne weiteres abgelehnt werden kann. Dadurch ist eine Ernährungsberatung nicht allen Patienten gleichermaßen zugänglich bzw. von den finanziellen Ressourcen des Patienten abhängig [1].
Im Krankenhaus kann die Nebendia­gnose Mangelernährung zusätzliche Erlöse erwirtschaften. Dieser Erlös kann in der Regel jedoch aufgrund des höheren Ressourcenverbrauchs keine Stabstelle für Ernährungsmedizin refinanzieren. Trotzdem kann durch den ernährungsmedizinischen Einsatz in Form von Screening, Diagnosestellung und Therapieeinleitung durch Verkürzung von Liegezeit und Rekonvaleszenz und durch die Reduktion von Therapieabbrüchen ein Mehrerlös für die Klinik generiert werden. Onkologische Patienten weisen eine längere Krankenhausverweildauer auf, wenn sie mangelernährt sind: Im Vergleich haben nicht mangelernährte Patienten eine durchschnittliche Verweildauer von 13,1 Tage im Krankenhaus, während es bei Patienten mit Mangelernährung 19,5 Tage, also sechs Tage mehr sind. Durch die Senkung der Krankenhaus-Verweildauer kann also eine Kosten­ersparnis erzielt werden [1].

Die Arbeit eines Ernährungsteams

Ein interdisziplinäres Ernährungsteam zeichnet sich durch pflegerische, pharmazeutische, medizinische und ernährungswissenschaftliche Expertise aus. Das Team bewerkstelligt ernährungstherapeutische Interventionen und überwacht diese. Die ernährungstherapeutische Intervention (oder auch „Ernährungssupport") besteht in der Bereitstellung von Nahrung bzw. Nährstoffen über orale, enterale oder parenterale Zugangswege. Dies dient der Verbesserung oder dem Erhalt von Ernährungsstatus, Lebensqualität und Outcome. Oberstes Ziel ist es, eine bestehende Mangelernährung zu behandeln oder ihrer Entstehung vorzubeugen [11]. Die Aufgaben eines Ernährungsteams liegen insbesondere in der klinischen Ernährungstherapie und der Heimernährung. Auch die Erhebung von Ernährungsanamnesen und die kritische Erfassung des Ernährungszustandes, initial und im Verlauf, die Identifizierung von Patienten, die ernährungstherapeutisch versorgt werden müssen und die Indikationsstellung für eine Ernährungstherapie gehören zu den Aufgaben des Teams. Zudem erstellt es individuelle Richtlinien und Tages-Kostpläne bzw. Infusionsregimes. Das Ernährungsteam überwacht den Therapieverlauf sowohl stationär als auch ambulant und schult Patienten und Angehörige. Es werden auch heim-enterale und heim-parenterale ernährungstherapeutische Maßnahmen geplant und organisiert. Zusätzlich zur ernährungstherapeutischen Versorgung in der Klinik und zu Hause sind die Bereiche Aus- und Weiterbildung, Forschung und Qualitätssicherung in die Aufgabenfelder der Ernährungsteams integriert [12].

Ernährungsscreening/-assessment

Zunächst sollten Mitarbeiter, die das Screening durchführen, darüber informiert sein, was Mangelernährung bedeutet bzw. wie sie definiert wird. Im Allgemeinen spricht man von einer krankheitsspezifischen Mangelernährung, wenn
1. der Body-Mass-Index (BMI) unter 18,5 kg/m² liegt ODER
2. ein ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 10% in den letzten drei bis sechs Monaten stattfand ODER
3. der BMI < 20 kg/m² liegt UND ein ungewollter Gewichtsverlust von > 5% in den letzten drei bis sechs Monaten stattfand ODER
4. eine Nahrungskarenz von mehr als sieben Tagen vorherzusehen ist [11].
Das Screening an sich ist ein schnell durchzuführender und einfacher Test, der keiner ernährungsspezifischen Expertise sowie keiner finanziellen Investition bedarf. Hierfür stehen verschiedene Screening-Bögen zur Auswahl, die sich je nach Anwendungsgebiet etwas unterscheiden. Zu den anerkannten Screening-Tools gehören das Nutritional Risk Screening (NRS) und das Subjective Global Assessment (SGA) für stationär aufgenommene Patienten, das Minimal Nutritional Assessment (MNA) für geriatrische Patienten oder das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für das Screening im ambulanten Bereich.
Die Ergebnisse der Screening-Bögen geben Auskunft darüber, ob ein Patient mangelernährt ist oder ob hierfür ein erhöhtes Risiko besteht und ob ein weiterführendes Assessment notwendig ist. Das Screening sollte bei allen stationär aufgenommenen Patienten routinemäßig erfolgen und während des Krankenhausaufenthaltes in wöchentlichen Abständen wiederholt werden. Auch bei ambulanten Patienten wird die Durchführung des Screenings in regelmäßigen Abständen (z. B. jährlich) empfohlen [11].
Das Assessment ist die Weiterführung des zuvor durchgeführten Screenings, bei dem eine umfassendere Diagnose der Ernährungsprobleme gestellt wird. Hierzu ist die Krankengeschichte, die aktuelle Medikation, die Ernährungsanamnese und die körperliche Zusammensetzung zu erheben, woraus dann die Ernährungsdia­gnose (Nutrition Diagnosis) abgeleitet werden kann. Diese dient dann als Grundlage für Ernährungsinterventionen [11]. Gerade bei onkologischen Patienten ist das Ernährungsproblem multifaktoriell. Auf der einen Seite ist die systemische Inflammation zu beachten, welche zu metabolischen Veränderungen führt und somit zu Katabolie, Kachexie und Fatigue. Auf der anderen Seite steht eine verringerte Nahrungsaufnahme und damit eine negative Energiebilanz, sowie die reduzierte körperliche Aktivität der Patienten, was die Proteolyse und somit den Abbau von Muskelmasse zusätzlich begünstigt. Der Grund der verringerten Nahrungsaufnahme sollte eruiert werden, um ihn gegebenenfalls zu beheben. Häufig sind es in der Onkologie Nebenwirkungen der anti-tumoralen Therapie, die das Ernährungs­problem verschlimmern, z. B. in Form von Übelkeit und Erbrechen, Mukositis, Schluckstörungen oder Diarrhöen [13].

Die ernährungs­thera­­­­peu­tische Intervention

Abb. 2: Die Abbildung zeigt das Stufenschema zur ernährungsmedizinischen Therapie mangelernährter Patienten nach [14]. Bei Vorliegen einer Mangelernährung, sollte zunächst die Ursache geklärt sowie ein individueller Therapieplan festgelegt werden. Die orale Ernährung zu erhalten und zu unterstützen ist das oberste Ziel einer Ernährungstherapie und in den ersten drei Stufen dargestellt. An fünfter Stufe steht eine künstliche enterale Ernährung, die der parenteralen Ernährung vorzuziehen ist. Bildquelle: Autor

Für die ernährungstherapeutische Betreuung hat sich das in Abbildung 2 dargestellte Stufenschema etabliert[14].
Oberstes Ziel ist es, den oralen Zugangsweg zu nutzen bzw. die Nutzung wiederherzustellen. Wie Abb. 2 zeigt, sollte man bei bestehendem Ernährungsproblem zunächst versuchen, die Ursache zu evaluieren und zu therapieren. Auf der zweiten Stufe steht die Modifikation der Ernährung (z. B. Anpassung der Konsistenz), die Ernährungsberatung und -betreuung, der Einsatz von individueller Wunschkost und Allgemeinmaßnahmen, die die Nahrungsaufnahme fördern sollen [14].
Ist die Speisenanreicherung dennoch nicht ausreichend, kann auf Trinknahrung (Orale Nahrungssupplementation, ONS) zurückgegriffen werden. Diese ist bei medizinischer Indikation verord-nungsfähig und erstattungspflichtig. Der Nutzen von Trinknahrungen konnte zusammenfassend von Stratton et al. dargelegt werden, die 13 Reviews und Meta-Analysen prüften. In der Übersicht zeigte sich, dass der Einsatz von Trinknahrung viele Vorteile bietet, wie die Reduktion von Komplikationen und der Mortalität. Ebenso konnte ein positiver Effekt bezüglich des Körpergewichts nachgewiesen werden [15].
Ist die orale Nahrungszufuhr nicht ausreichend oder nicht möglich, sollte eine enterale Ernährung eingeleitet werden [10]. Bei intaktem Gastrointestinal-Trakt sollte die enterale Ernährung der parenteralen Ernährung vorgezogen werden. Der Vorteil der enteralen Ernährung liegt zum einen in den positiven Effekten auf die Darmbarriere in Bezug auf infektiöse Komplikationen und zum anderen in den geringeren Kosten gegenüber einer parenteralen Ernährung [16]. Eine Untersuchung von Lee et al. zeigte die positiven Effekte einer frühen enteralen Ernährung bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren. Durch die prophylaktische Anlage einer PEG-Sonde (perkutane endoskopische Gastrostomie) konnten diese Patienten bedarfsgerecht ernährt werden. Die Patienten mit PEG-Sonde hatten signifikant weniger Rehospitalisierungen, weniger Komplikationen und einen geringeren Gewichtsverlust als Patienten ohne künstliche enterale Ernährung [17].
Liegt eine Kontraindikation für eine enterale Ernährungstherapie vor, wird die Einleitung einer parenteralen Ernährung empfohlen. Infundiert werden dabei Wasser, Glukose, Lipide, Aminosäuren, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente [10]. Da eine parenterale Ernährung häufig mit Komplikationen einhergeht (Katheter-Infektionen oder -Thrombosen), ist die Indikation hier kritisch zu stellen [16]. Durch eine ernährungstherapeutische Intervention kann unter anderem auch die Lebensqualität der Patienten verbessert werden. Vashi et al. evaluierten von 52 Tumorpatienten während der heim-parenteralen Ernährung die Lebensqualität, den Ernährungsstatus, den Karnofsky-Index und den SGA. Eine Verbesserung der Lebensqualität, des Karnofsky-Index und des Ernährungsstatus konnte durch eine heim-parenterale Ernährung erreicht werden, unabhängig von der Tumorart- und lokalisation [18].
Der Benefit einer parenteralen supportiven Ernährung konnte von Wu et al. dargestellt werden. Eine Untersuchung an 646 mangelernährten Patienten konnte zeigen, dass die Unterstützung mit künstlicher Ernährung im Vergleich zu konventioneller Ernährung positive Effekte auf das Outcome der Patienten hat. Verglichen wurden dabei die enterale, parenterale und konventionelle Ernährung bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Die Ergebnisse zeigen, dass die enterale Ernährung der parenteralen zwar vorzuziehen ist, der künstliche Support an sich aber einen Vorteil für die Patienten bedeutet [19]. Die Arbeitsgruppe um Guo et al. verglich die perioperative Versorgung mit enteraler und parenteraler Ernährung bei Patienten mit Pankreastumoren. Untersucht wurden Ernährungsstatus, Immunstatus, Inzidenz von Komplikationen und Lebensqualität von 178 Patienten. Die enterale Ernährungstherapie zeigte keine Vorteile hinsichtlich der Inzidenz von perioperativen Komplikationen, dafür verbesserte sich unter enteraler Nahrungszufuhr der Immunstatus [20].
Heber et al. konnten zeigen, dass bei onkologischen Patienten häufig ein gesteigerter Gesamt-Eiweißumsatz vorliegt [21]. Daher ist für onkologische Patienten die Sicherstellung einer adäquaten Eiweißzufuhr essenziell. Die aktuelle Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE) empfiehlt diesbezüglich eine Zufuhr von 1,2–1,5 g pro kg Körpergewicht. Der Bedarf kann bei besonders ausgeprägten inflammatorischen Prozessen auf bis zu 2 g/kg Körpergewicht steigen. Zudem sollten 35% der zugeführten Energie aus Fett bestehen, der Rest aus Kohlenhydraten. Der Energiebedarf kann in der Regel mit 25–30 kcal/kg Körpergewicht gedeckt werden. Der Vitamin- und Mineralstoffbedarf richtet sich nach den Bedürfnissen von Gesunden [16].

Qualitätssicherung in der Ernährungsmedizin

Für die Qualitätssicherung in der Ernährungsmedizin sollte ein Behandlungspfad etabliert werden. Dieser Pfad gibt die einzelnen Schritte der ernährungsmedizinischen Betreuung wieder und unterstützt durch Entscheidungshilfen [22]. Abb. 3 zeigt einen möglichen Behandlungspfad. Zudem sollten Parameter festgelegt werden, mit denen die Wirksamkeit von Ernährungs-Assessment und Ernährungstherapie beurteilt werden können [22].

Abb. 3: Der Behandlungspfad der ASPEN-Leitlinien zeigt die einzelnen Schritte des ernährungsmedi-zinischen Screenings sowie der Betreuung mangelernährter Patienten [22]. Bildquelle: Autor

Fazit und Ausblick

Eine Mangelernährung, die sich aufgrund einer malignen Erkrankung ausgebildet hat, ist ungünstiger als eine nicht-onkologisch bedingte Mangelernährung [5]. Die individuelle Ernährungstherapie, die durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit von verschiedenen Expertisen durchgeführt und überwacht werden sollte, kann der krankheitsassoziierten Mangelernährung in der Onkologie effektiv entgegenwirken und so negative Auswirkungen begrenzen [5].
Um möglichst alle Patienten mit Mangelzuständen zu erfassen und sie anschließend zu behandeln oder um die Ausbildung möglicher Mangelzustände im Vorfeld zu verhindern, sollten Institutions-intern Zuständigkeiten und Behandlungspfade innerhalb medizinischer Einrichtungen festgelegt werden. Des Weiteren sollte die Kompetenz der adäquaten ernährungstherapeutischen Begleitung der Patienten als Zertifizierungskriterium für onkologische Zentren integriert werden [1].

Literatur
1. Deutsche Krebsgesellschaft. Positionspapier: Für eine Verbesserung der Ernährungsversorgung bei Menschen mit Krebs in Deutschland. 2016
2. Uedelhofen K. Cepton-Studie – Mangelernährung in Deutschland. MT-Special, MTD 3/2008, 68-9.
3. Pirlich M et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-72.
4. Zürcher G et al. Häufigkeit und Ausprägung von Mangel­ernährung sowie durchgeführte Ernährungstherapie bei onkologischen Patienten während eines Krankenhausaufenthaltes, Aktuel Ernährungsmed 2006; 31 - P1_8.
5. De Waele E et al. Nutrition therapy in cachectic cancer patients. The Tight Caloric Control (TiCaCo) pilot trial. Appetite 2015; 91: 298-301.
6. Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Mangelernährung und Tumorkachexie. https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/bewusst-leben/basis-informationen-krebs-bewusst-leben-ernaehrung/
mangelernaehrung-.html (zuletzt aufgerufen am 6.7.2016.
7. Ross P et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J Cancer 2004; 90: 1905-11.
8. Weimann A et al. (Hrsg.) Krankheitsbedingte Mangelernährung. Eine Herausforderung für das Gesundheitswesen? Lengerich: Pabst Science Publishers, 2010.
9. Lim SL et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012; 31: 345-50.
10. Shang E et al. An European survey of structure and
organisation of nutrition support teams in Germany,
Austria and Switzerland. Clin Nutr 2005; 24: 1005-13.
11. Valentini L et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Aktuel Ernährungmed 2013; 38: 97-111.
12. Jordan A. Ernährungsteams, Ernährungsambulanzen. In J. J.-W. Stein, Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusionstherapie. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 2003.
13. Arends, J. (2016). Ernährung bei Tumorpatienten: Unzureichend beachtet. Dt Ärztebl 2016; 113(6): [28]; DOI 10.3238/PersOnko/2016.02.12.08.
14. Löser C. Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus; Klinische Folgen, moderne Therapiestrategien, Budget­relevanz. Dt Ärztebl 2010; 107: 911-7.
15. Stratton RJ, Elia M. A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clinical Nutrition 2007 (Suppl); 5-23.
16. Arends J et al. Klinische Ernährung in der Onkologie. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. Aktuelle Ernährungsmedizin 2015; 40: e1-e74.
17. Lee JH et al. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 871-5.
18. Vashi PG et al. A longitudinal study investigating quality of life and nutritional outcomes in advanced cancer patients receiving home parenteral nutrition. BMC Cancer 2014; 14: 593.
19. Wu GH et al. A randomized controlled trial of post­operativ artificial nutrition in malnour-ished patients with gastrointestinal cancer, Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2007; 10: 546-9.
20. Guo JC et al. The role of perioperative enteral and parenteral nutrition treatment in pan-creatic cancer: A multi­center, prospective randomized controlled trial, Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2013; 51: 987-90.
21. Heber, D., et al. (1982). Abnormalities in glucose and protein metabolism in noncachectic lung cancer patients. Cancer Res 1982; 42: 4815-9.
22. Mueller C et al. A.S.P.E.N. Guidelines: Nutrition screening, assessment and intervention in adults. JPEN J Parenteral Enteral Nutrition 2011; 35: 16-24.


Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. rer. medic. Markus Masin

Prof. Dr. rer. medic. Markus Masin
Deutsche Stiftung krankheitsbedingte
Mangelernährung
Johann-Krane-Weg 25, 48149 Münster
+49 251 3222830



CME Fragebogen zum Download als PDF