Neue Eckpunkte für das Screening auf Gebärmutterhalskrebs

G-BA-Beschluss vom September 2016

Abb. 1: Befund eines Zervixabstrichs Pap IIID1 mit Dyskeratosen der oberen Plattenepithelschicht. Verdacht auf leichte Dysplasie (CIN 1). Vergrößerung 1 : 400. Bild: Dr. med. Z. Jukic und Prof. Dr. med. C. Poremba, Pathologie München-Nord. Bildquelle: Autor

Seit 1971 haben gesetzlich krankenversicherte Frauen in Deutschland ab einem Alter von 20 Jahren die Möglichkeit, jährlich eine Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs durchführen zu lassen. Dieser sog. Pap-Test (Abstrich vom Gebärmuttermund mit Färbung der Zellen nach Papanicolaou) liefert Hinweise auf eine Dysplasie oder ein Malignom, die man in Gruppen von I (sicher normal) bis V (sicher bösartig) einteilt.
Seit der Einführung des Vorsorgeprogramms sank die durch Zervix-Karzinome bedingte Sterblichkeit um rund 70%. Problematisch ist trotz dieses unbestreitbaren Erfolgs allerdings der hohe Anteil an schwer einschätzbaren Befunden der Stufe III mit oder ohne Zusatz des Buchstabens D für „Dysplasie“ (Abb. 1).

Einen entscheidenden Schritt hin zum besseren pathophysiologischen Verständnis und zu höherer diagnostischer Sicherheit brachte die Entdeckung des Heidelberger Nobelpreisträgers Prof. Harald zur Hausen, der 1974 das humane Papillomavirus (HPV) als Auslöser der malignen Entartung identifizierte. Die Viren werden meist in jungen Jahren beim Sexualkontakt übertragen und in 90% der Fälle vom Immunsystem erfolgreich bekämpft. Die Hochrisiko-Stämme HPV 16 und 18 sowie eine Reihe weiterer Stämme der Alpha-Gruppe können jedoch persistieren und die Expression onkogener Proteine (E6/E7) anregen.

HPV-Screening

Im Jahr 2013 beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), zu prüfen, ob neue Erkenntnisse eine Testung auf genitale Infektionen mit humanen Papillomaviren im Rahmen der Vorsorge rechtfertigen. Weil der Nachweis humaner Papillomaviren nicht mit dem Vorhandensein von Krebs oder einer Krebsvorstufe gleichzusetzen ist, wird der HPV-Test bislang nicht als Screening, sondern nur bei einem auffälligen Pap-Befund durchgeführt.
Am 15. September 2016 verabschiedete der G-BA in Berlin neue Eckpunkte für das Zervixkarzinom-Screening. Demnach sollen sich Frauen ab dem Alter von 35 Jahren künftig nicht mehr jährlich, sondern nur noch alle drei Jahre einem Pap-Test unterziehen. Dafür wird der mikroskopische dann mit einem molekulardiagnostischen Test auf genitale HPV-Infektionen kombiniert.
In den ursprünglichen Eckpunkten hatte der G-BA ein Optionsmodell für das Screening von Frauen ab 30 Jahren festgelegt, wonach für einen Übergangszeitraum eine Wahlmöglichkeit zwischen jährlicher zytologischer Untersuchung und primärem HPV-Screening (mit Zytologie-Triage bei positivem HPV-Test) alle fünf Jahre vorgesehen war.
Die neuen Eckpunkte stellen nun einen Mittelweg dar, der umfangreichen Stellungnahmen und Einwänden wissenschaftlicher Fachgesellschaften, der Bundesärztekammer sowie von Vertretern der Medizinprodukte-Hersteller Rechnung trägt. Die Einwände bezogen sich im Wesentlichen auf die verbesserte Zuverlässigkeit der Testkombination im Vergleich zu den Einzeltests, das lange Screening-Intervall beim HPV-Test sowie die mögliche Verunsicherung der Patientinnen durch das Optionsmodell mit dem Risiko verminderter Teilnahmeraten.

Abschluss der Beratungen Ende 2017

Bis zum zweiten Quartal 2017 wird nun das IQWiG die Einladungsschreiben und Versicherten-Informationen für die Patientinnen anpassen. Für Frauen im Alter zwischen 20 und 35 Jahren ergeben sich keine Änderungen; sie haben weiterhin Anspruch auf eine jährliche zytologische Untersuchung. Vorgesehen ist weiterhin, dass die Screening-Strategie nach einer mindestens sechsjährigen Übergangsphase überprüft und gegebenenfalls hinsichtlich Intervallen und Altersgrenzen angepasst wird. Aktuell berät der G-BA die Regelungen, die für die Bewertung der Programmqualität erforderlich sind. Die Beratungen zu allen Teilbeschlüssen sollen bis zum Jahresende 2017 abgeschlossen sein.


Prof. Dr. med. Georg Hoffmann